Ursachenforschung und Narkosegespräch 2: Narkosemöglichkeiten bei Patienten mit Neuromyelitis optica

Eine 60-jährige Patientin wurde aufgrund einer „aseptischen Nekrose des Femurkopfes und einer Fraktur des rechten Schenkelhalses“ ins Krankenhaus eingeliefert und sollte sich einer „totalen Hüftprothese rechts“ unterziehen. Der Patient suchte vor drei Monaten wegen „Rückenschmerzen“ das Krankenhaus auf und erhielt die Diagnose „Neuromyelitis optica“. Derzeit nimmt er Kortikosteroide (Methylprednison) und Immunsuppressiva (Mycophenolatmofetil) ein.

Werfen wir zunächst einen kurzen Blick auf die Neuromyelitis optica. Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen (NMOSD) sind eine Gruppe von autoimmunvermittelten entzündlichen demyelinisierenden Erkrankungen des zentralen Nervensystems, die vor allem den Sehnerv und das Rückenmark betreffen [1]. NMOSD wurde einst als ein Subtyp der Multiplen Sklerose (MS) angesehen, doch in den letzten Jahren haben immer mehr Studien gezeigt, dass die überwiegende Mehrheit der NMOSD-Fälle durch pathogene Immunglobulin-G-Autoantikörper gegen Aquaporin 4 (AQP4-IgG) verursacht wird, wobei es sich um eine eigenständige Krankheit handelt, die sich von MS unterscheidet. NMOSD ist weniger lebensbedrohlich, weist jedoch eine hohe Rückfallrate und eine hohe Behinderungsrate auf.

Der höchste Risikofaktor für NMOSD ist das weibliche Geschlecht. Die wichtigsten klinischen Symptome sind Optikusneuritis und transverse Myelitis. Zu den Hauptsymptomen zählen: Optikusneuritis, akute Myelitis, Area-posterior-Syndrom, akutes Hirnstammsyndrom, akutes Diencephalon-Syndrom und zerebrales Syndrom.

Die Diagnoseprinzipien von NMOSD basieren auf „Anamnese + klinische Kernsymptome + Bildgebungsmerkmale + Biomarker“, mit AQP4-IgG (Spezifität 90 %, Sensitivität 70 %) als Stratifizierung und Bezugnahme auf andere subklinische und immunologische Beweise, um eine Diagnose zu stellen. Darüber hinaus müssen andere mögliche Erkrankungen ausgeschlossen werden. Der Patient in diesem Fall hatte vor drei Monaten „Schmerzen im unteren Rückenbereich“, wobei es sich um radikuläre Schmerzen handelte, die durch eine akute Myelitis verursacht wurden. Nach dieser Aufnahme sind die Ergebnisse der kranialen MRT-Untersuchung in der folgenden Abbildung dargestellt. Leider konnten wir keine MRT-Bilder des Rückenmarks des Patienten erhalten.

Abbildung 1: Ausgedehnte Läsionen der weißen Substanz

Abbildung 2: Der Sehnerv ist verdickt und verstärkt, wobei der hintere Abschnitt betroffen ist; das Sehnervenkreuz hat ein hohes Signal

Abbildung 3: Mehrere Mikroblutungsherde

Bezüglich der Anästhesie für diesen NMOSD-Patienten haben wir zwei Kernthemen besprochen:

1. Sollten Glukokortikoide und Immunsuppressiva vor einer Operation abgesetzt werden?

2. Wahl des Anästhesieschemas

In Bezug auf die Verwendung von Glukokortikoiden und Immunsuppressiva vor der Operation sollten gemäß der Konsenserklärung der Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI) aus dem Jahr 2022 weiterhin Glukokortikoide vor der Operation verwendet werden, auch am Tag der Operation, während der Blutzucker überwacht werden sollte. Die Anwendung von Mycophenolatmofetil sollte vor der Operation, einschließlich am Tag der Operation, fortgesetzt werden, basierend auf den Veränderungen des zentralen Nervensystems, die durch die MRT des Patienten deutlich angezeigt werden (Abbildungen 1 und 2), während Blutroutine, Elektrolyte und Kreatinin überwacht werden sollten [2].

Zur Wahl der Anästhesiemethode gibt es bei uns zwei unterschiedliche Meinungen.

1. Unterstützung der Vollnarkose

NMOSD ist eine entzündliche demyelinisierende Erkrankung, die durch Sehnerven- und transverse Myelitis gekennzeichnet ist. Lokalanästhetika weisen bei Kontakt mit Nerven eine gewisse Neurotoxizität auf, die zu Nervenschäden bis hin zur Demyelinisierung führen kann. In den Kontraindikationen der Spinalanästhesie in „Clinical Anesthesiology (4. Auflage)“ heißt es eindeutig, dass „Patienten mit Erkrankungen des zentralen Nervensystems, insbesondere Verletzungen des Rückenmarks oder der Spinalnervenwurzel, nach einer Spinalanästhesie unter einer langfristigen Lähmung leiden können.“ Gleichzeitig weist Miller in seinem Buch „Anesthesiology“ (7. Auflage) darauf hin, dass „die relativen Kontraindikationen, die häufig bei bestehenden neurologischen Erkrankungen genannt werden, nicht auf medizinischen Kriterien beruhen, sondern aus rechtlicher Sicht enthalten sind.“ Daher sollte, auch wenn dies aufgrund der Berücksichtigung möglicher rechtlicher Risiken erforderlich ist, eine Vollnarkose gewählt werden.

2. Unterstützung bei Spinalanästhesie

NMOSD ist eine Autoimmunerkrankung, deren unspezifische Autoantikörper Hirnschäden und kognitive Dysfunktionen verursachen können[3]. In Experimenten mit Mäusen haben Forscher bestätigt, dass AQP4-IgG Astrozyten signifikant aktiviert, eine große Anzahl von Entzündungsfaktoren freisetzt und die Proliferation und Differenzierung neuronaler Stammzellen im Hippocampus signifikant hemmt und dadurch die damit verbundenen kognitiven Funktionsstörungen verursacht. Gleichzeitig zeigte die kraniale MRT des Patienten mehrere Mikroblutungsherde (Hinweis: Mikroblutungsherde unterscheiden sich von Blutungsherden. Dabei handelt es sich um Undichtigkeiten kleiner Blutgefäße im Gehirn. Nachdem Makrophagen Hämoglobin phagozytiert haben, bilden sich eisenhaltige Hämoglobinablagerungen um die kleinen Blutgefäße, was auf eine erhöhte Brüchigkeit der kleinen Blutgefäße im Gehirn hinweist). Der Patient hatte in der Vergangenheit Bluthochdruck und einen Hirninfarkt erlitten, was darauf hindeutete, dass das Gehirn des Patienten geschwächt war und eine Vollnarkose das Risiko einer kognitiven Dysfunktion erhöhen könnte.

Bei der Epiduralanästhesie erfolgt eine Blockade durch paravertebrale Blockaden, transradikuläre Blockaden der Spinalnervenwurzeln und Diffusion des Lokalanästhetikums über die Dura mater in den Subarachnoidalraum. Die Anästhesierichtlinien für MS (die ähnliche entzündliche demyelinisierende Läsionen und klinische Symptome wie NMOSD aufweist) [5] besagen, dass „eine Epiduralanästhesie nicht direkt mit einer Verschlechterung der Krankheit verbunden ist.“ Bei diesem Patienten trat zum ersten Mal eine NMOSD auf. Nach drei Monaten Behandlung hat er derzeit keine Rücken- oder Gliedmaßenschmerzen. Daher ist in der nicht akuten Phase eine Periduralanästhesie möglich.

Abschließend haben wir den Patienten und seine Angehörigen ausführlich über beide Narkosemöglichkeiten aufgeklärt. Nach sorgfältiger Überlegung entschied sich der Patient für eine Epiduralanästhesie und unterzeichnete eine Einverständniserklärung. Die intraoperative Narkose war zufriedenstellend und der Patient hatte keine Beschwerden. Die postoperative Nachuntersuchung (einmal wöchentlich) zeigte, dass der Patient keine Gliedmaßenlähmung hatte und schrittweise mit dem Rehabilitationstraining beginnen konnte.

Fünf Wochen nach der Operation berichtete der Patient von einer Verschlechterung der Sehkraft auf dem linken Auge, jedoch von keinen Unterschieden in der Kraft oder Empfindung der Gliedmaßen. Die betroffene Seite stimmte mit den präoperativen Befunden der kranialen MRT überein (Abbildung 2. Der linke Sehnerv und die Sehnervenkreuzung waren betroffen). Die Auswirkung der Wahl des Anästhesieschemas auf den Sehnerv ist unbekannt, eine Epiduralanästhesie führte jedoch kurzfristig weder zu einer Verschlimmerung der Myelitis noch zu einem Wiederauftreten dieser.

Verweise

1. Neuroimmunologischer Zweig der Chinesischen Gesellschaft für Immunologie. Chinesische Leitlinien für die Diagnose und Behandlung von Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen (Ausgabe 2021)[J]. Chinesisches Journal für Neuroimmunologie und Neurologie, 2021, 28(6): 423-436. DOI: 10.3969/j.issn.1006-2963.2021.06.002.

2. Adriana D, Oprea, Maureen C, Keshock, Avital Y, O'Glaser, Kenneth C, Cummings, Angela F, Edwards, Paula C, Zimbrean, Richard D, Urman, Karen F, Mauck. Präoperatives Management von Medikamenten bei psychiatrischen Erkrankungen: Konsenserklärung der Gesellschaft für perioperative Beurteilung und Qualitätsverbesserung.[J]. Mayo Clinic Proceedings, 2022,97(2):397-416.DOI:10.1016/j.mayocp.2021.11.011.

3. Zhong Xiaoling, Jia Shuangshuang, Qiu Feng. Forschungsfortschritte bei der Magnetresonanztomographie des Gehirns bei Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen im Zusammenhang mit der Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung[J]. Chinese Medical Journal, 2023, 103(21): 1653-1656. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20221219-02674.

4. Wei, Jiang, Fan, Zhu, Huiming, Xu, Li, Xu, Haoyang, Li, Xin, Yang, Shabbir, Khan Afridi, Shuiqing, Lai, Huang, Wei, Qiu, Changyong, Tang. Die CHI3L1-Signalgebung beeinträchtigt die hippocampale Neurogenese und die kognitive Funktion bei autoimmunvermittelter Neuroinflammation.[J]. Wissenschaftliche Fortschritte, 2023, 9(39): eadg8148. DOI: 10.1126/sciadv.adg8148.

5. CI, Efrimescu, S, Donnelly, DJ, Buggy. Systemische Sklerose. Teil II: Perioperative Überlegungen.[J].BJA education,2023,23(3):101-109.DOI:10.1016/j.bjae.2022.10.003.

Wang Jingyu, Abteilung für Anästhesie, PLA 903 Krankenhaus

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