Die wichtigsten Punkte der Lupusnephritis-Behandlung

Systemischer Lupus erythematodes (SLE) ist eine Autoimmunerkrankung mit Beteiligung mehrerer Organe, starker klinischer Heterogenität und komplexer Pathogenese. Genetische Anfälligkeit und Umweltfaktoren stehen in engem Zusammenhang mit dem Ausbruch von SLE. Lupusnephritis (LN) ist eine Form der Glomerulonephritis und gilt als eine der schwerwiegendsten Organmanifestationen des SLE. Bei den meisten SLE-Patienten entwickelt sich innerhalb von 5 Jahren nach der Diagnose eine LN, und bei etwa 10 % der LN-Patienten entwickelt sich eine Nierenerkrankung im Endstadium. LN ist eine wichtige Ursache für Morbidität und Mortalität bei SLE-Patienten. Eine frühzeitige, genaue Diagnose und rechtzeitige Behandlung sind entscheidend für die Verbesserung der Prognose von SLE-Patienten.

In welchem ​​Stadium der SLE-Progression sollte LN vermutet werden? Bei Patienten mit SLE sollte eine LN in Betracht gezogen werden, wenn die Urinsedimentmikroskopie aktive Befunde einer anhaltenden Hämaturie und/oder Zellzylinder, Proteinurie und/oder eines erhöhten Serumkreatinins (oder einer verringerten geschätzten glomerulären Filtrationsrate) zeigt. Hohe Titer von Anti-dsDNA-Antikörpern und niedrige Komplementwerte (C3 und C4) weisen häufig auf einen aktiven SLE hin, insbesondere auf LN. Der Nutzen einer serologischen Untersuchung ist jedoch von Patient zu Patient unterschiedlich.

Bei SLE-Patienten kann LN diagnostiziert werden, wenn sie die folgenden klinischen und Laboranomalien aufweisen, darunter:

(1) Es besteht weiterhin eine Proteinurie von >0,5 g/24 h, oder der Urinproteinwert liegt bei einer zufälligen Urinuntersuchung bei 3+, oder das Urinprotein/Kreatinin-Verhältnis liegt bei >500 mg/g (50 mg/mmol).

(2) Bei der mikroskopischen Untersuchung des Urinsediments lassen sich zelluläre Zylinder erkennen, darunter Erythrozytenzylinder, Hämoglobinzylinder, körnige Zylinder, tubuläre Zylinder oder gemischte Zylinder.

(3) Aktives Harnsediment (ausgenommen Harnwegsinfektionen, weiße Blutkörperchen im Urin >5/HPF, rote Blutkörperchen im Urin >5/HPF) oder das Vorhandensein von Erythrozytenzylindern und/oder Leukozytenzylindern.

Pathogenese und klinische Manifestationen von LN

SLE wird hauptsächlich durch die Ablagerung von Immunkomplexen verursacht, die durch zahlreiche von B-Zellen produzierte Antikörper verursacht werden. Die Ablagerung von Immunkomplexen in den Glomeruli ist die direkte Ursache der LN. Ein kleiner Teil davon schädigt die Nieren über komplexe, nicht-immunologische Wege, beispielsweise durch Lupus-interstitielle Nephritis und Nierengefäßerkrankungen. Die wichtigsten klinischen Manifestationen von LN sind Hämaturie, Proteinurie, akutes oder chronisches Nierenversagen und Bluthochdruck.

Eine Nierenbiopsie und spezifische Marker sind zuverlässige Diagnosemethoden für LN. Die Nierenbiopsie ist derzeit die effektivste und zuverlässigste Diagnosemethode für LN.

(1) Nierenbiopsie: Die Leitlinien des American College of Rheumatology aus dem Jahr 2012 für das Screening, die Behandlung und das Management der Lupusnephritis legen fest, dass eine Nierenbiopsie, die eine Immunkomplex-Glomerulonephritis zeigt, die mit der LN-Pathologie übereinstimmt, das zuverlässigste Kriterium für die Diagnose von LN ist. Seitdem haben die Leitlinien der Europäischen Liga gegen Rheuma aus dem Jahr 2019 und die Leitlinien zur Verbesserung der globalen Nierenergebnisse aus dem Jahr 2021 die Bedeutung und Unersetzlichkeit der Nierenbiopsie weiter betont.

Die pathologische Untersuchung der Nierenbiopsie ergab eine nahezu 100-prozentige Beteiligung der Nieren, wobei die pathologischen Schäden hauptsächlich die Glomeruli, das Tubulointerstitium und die Blutgefäße betrafen. Die pathologische Klassifizierung der Nierenbiopsie wird im Allgemeinen in sechs Typen unterteilt, von denen die Typen III bis V am häufigsten sind, nämlich fokale LN, diffuse LN und membranöse LN. Während der aktiven Phase besteht eine lineare Beziehung zwischen LN und der Schädigung der Nierenfunktion, was einen größeren Einfluss auf die Nierenfunktion hat. Während der Remissionsphase ist die Schädigung der Nierenfunktion relativ stabil. Daher muss LN während der aktiven Phase rechtzeitig behandelt werden, um weitere Schäden der Nierenfunktion zu verhindern.

(2) Marker: Obwohl die Nierenbiopsie ein zuverlässiger diagnostischer Standard für LN ist, können ihre Risiken nicht ignoriert werden. Die nicht-invasive Markerdiagnose anhand löslicher Entzündungsmediatoren und Urin-Biomarker hat neue Möglichkeiten für die genaue Diagnose von LN eröffnet, wie etwa das vaskuläre Zelladhäsionsmolekül-1, das aktivierte Leukozytenadhäsionsmolekül, Plasma-Interleukin-17 und Interleukin-23, Plättchenfaktor 4 und andere Urinproteinmarker.

Der Fortschritt in der Behandlung von LN liegt hauptsächlich in der gezielten Therapie von B-Zellen

(1) B-Zell-gezielte Therapie: Die Behandlung von LN basiert auf der histologischen Klassifizierung der Nieren mit dem Ziel, die Proteinurie bei Patienten zu reduzieren, die Verschlechterung der Nierenfunktion zu verhindern oder zu verzögern und somit Morbidität und Mortalität zu verringern. Der aktuelle Fortschritt in der Behandlung von LN besteht hauptsächlich in der gezielten Therapie von B-Zellen. Zu den in den letzten Jahren in der klinischen Behandlung häufig eingesetzten Medikamenten zählen Belimumab, Tetasipu, Rituximab und Obinutuzumab. Belimumab blockiert oder hemmt hauptsächlich Lymphozyten und Faktoren, Tetasipu blockiert hauptsächlich die Lymphozytenhyperplasie und Rituximab und Obinutuzumab zielen hauptsächlich auf das auf B-Zellen exprimierte CD20 ab und können eine therapeutische Rolle spielen.

(2) Innovative Behandlungen: Neben der auf B-Zellen ausgerichteten Therapie gibt es einige innovative Behandlungsstrategien für LN, wie etwa eine auf T-Lymphozyten ausgerichtete Therapie, eine auf co-stimulierende Signalwege ausgerichtete Therapie, eine auf proinflammatorische Zytokine ausgerichtete Therapie und eine auf das Komplementsystem ausgerichtete Therapie, die sich derzeit in der Phase der kontinuierlichen Erforschung befinden.

Verweise

[1] Dong Yaqian, Lu Xianyuan, Tang Lan et al. Forschungsfortschritte zur Pathogenese, zu Biomarkern und zum Behandlungsstatus der Lupusnephritis[J]. Zeitschrift für Praktische Medizin, 2018, 34(10): 1605-1609.

[2] Sun Lingyun, Liu Yudong. Neue Fortschritte in der Diagnose und Behandlung von Lupusnephritis[J]. Chinesisches Journal für klinische Immunologie und Allergie, 2022, 16(05):545-547.