Auf dem Schlachtfeld gibt es kein Morphium, daher wird zur Schmerzlinderung eine Kochsalzlösung verwendet. Glaubst du es? | Dem Placebo-Effekt auf der Spur (Teil 1)

Warum kann Kochsalzlösung manchmal Schmerzen lindern und sogar genauso wirksam sein wie Morphium? Warum erholen sich Patienten wahrscheinlich schneller, wenn sie ihren Ärzten vertrauen? Diese Phänomene hängen alle mit dem Placebo-Effekt zusammen. Die Reihe „Placebo-Effekt“ führt Sie durch mehrere Meilensteine ​​der wissenschaftlichen Forschung zum Placebo-Effekt in den letzten siebzig Jahren und konzentriert sich schließlich auf den wichtigen Einfluss der Arzt-Patienten-Beziehung auf klinisch-medizinische Ergebnisse.

Geschrieben von He Xiaosong (emeritierter Professor der University of California, Davis School of Medicine)

„Es sind die natürlichen Kräfte in uns, die wirklich heilen.“

—Hippokrates (460-370 v. Chr.)

Einleitung: Das Wunder des Feldlazaretts Im letzten Jahr des Zweiten Weltkriegs tobte auf den europäischen Schlachtfeldern und die Soldaten erlitten schwere Verluste. In einem Frontlazarett des US-Militärs ist der Vorrat an Morphiumspritzen zur Schmerzlinderung sehr knapp. Eines Tages wurde ein schwer verletzter Soldat von der Front geschickt und musste sofort operiert werden. Allerdings war im Krankenhaus das Morphium ausgegangen, und Militärarzt Henry Beecher befürchtete, dass die Operation nicht nur äußerst schmerzhaft sein würde, sondern auch einen tödlichen Herz-Kreislauf-Schock auslösen könnte, wenn den Verwundeten nicht rechtzeitig Schmerzmittel verabreicht würden. In aller Eile sagte eine Krankenschwester: „Morphin ist da“, schnappte sich eine Flasche Kochsalzlösung und injizierte sie dem Verletzten. Es geschah ein Wunder – der Verletzte beruhigte sich schnell, die Operation verlief erfolgreich und es trat kein Schock auf.

Das Gleiche passierte in den folgenden Monaten noch mehrere Male und die Kochsalzlösung schien die gleiche schmerzlindernde Wirkung zu haben wie Morphium, das stärkste Schmerzmittel. Dieser Vorfall stellte Dr. Beechers Vorstellungen über die Wirkung von Medikamenten völlig auf den Kopf. Nach dem Krieg kehrte er an die Harvard Medical School in den USA zurück und eröffnete zusammen mit einer Gruppe gleichgesinnter Kollegen ein neues Feld der modernen klinischen Medizin – die wissenschaftliche Untersuchung des Placeboeffekts.

Placebo: Beruhigung oder Täuschung? Das englische Substantiv „Placebo“ stammt aus Psalm 116 der mittelalterlichen lateinischen Bibelversion und hatte ursprünglich die Bedeutung „Ich werde (Gott) gefallen“. Schon im 18. Jahrhundert verabreichte William Cullen, Präsident des Royal College of Physicians im schottischen Edinburgh und berühmter Arzt, seinen unheilbar kranken Patienten reduzierte Dosen therapeutischer Medikamente, um sie zu beruhigen und zu trösten. Cullen nannte es Placebo. Er glaubt nicht, dass diese Methode die Krankheit heilen kann, ist jedoch der Ansicht, dass die Verabreichung von Placebos an Patienten zur Linderung der Symptome beitragen kann. Unter dem Einfluss von Cullen verfasste der berühmte britische Arzt Robert Hooper Anfang des 19. Jahrhunderts „Hoopers Medizinisches Wörterbuch“, in dem er Placebo als „ein Medikament, dessen Hauptzweck darin besteht, dem Patienten zu gefallen, statt ihn zu heilen“ definierte. Ob ein Placebo die Symptome des Patienten tatsächlich verbessern kann und welchen Wert es in der klinischen Praxis hat, wurde nicht erläutert. Auch die Wirksamkeit von Placebos ist seit langem Gegenstand kontroverser Diskussionen.

Bevor der Begriff Placebo offiziell in der Medizin eingeführt wurde, wurde er bereits für verschiedene Zwecke verwendet.

Mitte des 18. Jahrhunderts stellte ein deutscher Arzt namens Franz Mesmer eine Theorie über die menschliche Gesundheit und Krankheit auf. Er glaubte, dass es im menschlichen Körper unsichtbare Kanäle gebe, die mit magnetisierten Flüssigkeiten gefüllt seien, die als „tierischer Magnetismus“ bezeichnet würden. und er hatte die Fähigkeit, den Fluss dieser magnetischen Flüssigkeiten im Körper des Patienten durch verschiedene Mittel, einschließlich Gedanken, zu kontrollieren, um das Ziel der Heilung der Krankheit zu erreichen. Beispielsweise kann er seine Kraft nutzen, um eine Wasserflasche zu magnetisieren. Sobald der Patient dann die Wasserflasche berührt oder einen anderen Gegenstand berührt, der die Wasserflasche berührt hat, oder sich der Wasserflasche auch nur nähert, tritt in seinem Körper eine Reaktion auf.

Messmer begann mit der Durchführung dieser Therapie zunächst in Wien und zog später nach Paris. In Paris erlangte seine Klinik Berühmtheit und Patienten, die eine Behandlung suchten, mussten mehrere Wochen auf einen Termin warten. Also änderte Mesmer einfach die Einzelbehandlung in eine kollektive Behandlung einer Patientengruppe. In seiner Klinik ist das Licht gedämpft und in der Mitte des Raumes steht ein Becken mit Wasser. Die behandelten Patienten sitzen händchenhaltend um das Becken herum. Einer von ihnen hält eine Eisenstange in einer Hand und taucht sie ins Wasser, während er mit der anderen Hand den Finger eines anderen Patienten festhält. Anschließend fließt der Magnetismus nacheinander durch den Körper jedes Patienten. Mesmer, der eine mit Magneten bedeckte Lederjacke trug, gab nach einem komplexen Verfahren rhythmisch verschiedene Anweisungen. Der Patient gerät dann in einen Zustand unwillkürlicher Krämpfe, die manchmal mehrere Stunden andauern. Ein Augenzeuge schrieb: „Wenn man eine solche Reaktion sieht, muss man zugeben, dass die Bewegungen dieser Patienten von einer starken Kraft gesteuert werden, und diese Kraft kann nur vom Magnetfeldtherapeuten kommen!“ Anschließend waren die verschiedenen Symptome der Patienten, darunter Geisteskrankheiten, Schmerzen und sogar Blindheit, plötzlich geheilt!

In der Pariser Hocharistokratie gab es eine Gruppe fanatischer Messmer-Fans, darunter auch die französische Königin Marie Antoinette. König Ludwig XVI. selbst war das zunächst egal und er erlaubte Mesmer, seine Klinik zu eröffnen. Als der König jedoch später sah, dass Mesmers Geschäft florierte, wurde er misstrauisch und beauftragte 1784 eine Gruppe führender französischer Wissenschaftler und Ärzte, Mesmers Magnetfeldtherapie zu untersuchen. Zum Untersuchungsteam gehörten Antoine Lavoisier, bekannt als „Vater der modernen Chemie“, und Benjamin Franklin, der erste Botschafter der neu gegründeten Vereinigten Staaten in Frankreich, ein berühmter Wissenschaftler, Schriftsteller und sozialer Aktivist.

Das Ermittlungsteam begann mit der sorgfältigen Arbeit. Der erste Schritt bestand darin, zu untersuchen, ob der von Mesmer behauptete „animalische Magnetismus“ tatsächlich existiert. Nach Untersuchungen wurde festgestellt, dass der sogenannte „Tiermagnetismus“ nicht nur durch Sehen, Hören, Riechen und Schmecken nicht wahrnehmbar ist, sondern auch nicht durch Magnete erkannt werden kann. Wenn dies der Fall ist, warum reagieren dann manche Patienten während der Behandlung so heftig, von Husten, Schmerzen und Schwitzen bis hin zu Manie und Krämpfen?

Als nächstes bat das Untersuchungsteam einen von Mesmers besten Schülern, mehrere Patienten, die am stärksten auf die Magnetfeldtherapie reagierten, zu Tests in Franklins Residenz zu bringen. Sie baten zunächst den Magnetfeldtherapeuten, einen Baum im Obstgarten zu magnetisieren, nahmen den Patienten dann mit in den Obstgarten und baten ihn, den magnetisierten Baum zu finden. Und tatsächlich begann der Patient zu schwitzen, als er sich einem Baum näherte, bekam Kopfschmerzen und wurde ohnmächtig. Doch es war nicht der Baum, den der Magnetfeldtherapeut magnetisiert hatte. Der Magnetfeldtherapeut erklärte, dass alle Bäume im Obstgarten bis zu einem gewissen Grad indirekt von diesem Baum magnetisiert würden und dass der Patient besonders empfindlich auf Magnetismus reagiere, sodass er ins Koma falle, wenn er sich einem Baum nähere.

Das Untersuchungsteam führte anschließend mehrere ähnliche Experimente durch. Eine Frau behauptete, sie habe auf magnetisiertes Wasser reagiert. Daher bat das Untersuchungsteam zunächst eine Magnetfeldtherapeutin, eine Tasse Wasser zu magnetisieren, und benutzte dann dieselbe Tasse, gefüllt mit nicht magnetisiertem Wasser, um ihr das Wasser zu bringen. Die Frau wurde auf der Stelle ohnmächtig. Nach dem Aufwachen war sie immer noch müde und schwach. Anschließend bekam sie ein Glas Wasser, das nicht vom Magnetfeldtherapeuten behandelt worden war, ihr wurde jedoch gesagt, dass es magnetisiertes Wasser sei. Die Frau war sofort voller Energie!

In dem Ludwig XVI. vorgelegten Abschlussbericht kam das Untersuchungsteam zu dem Schluss, dass Mesmers Theorie jeglicher wissenschaftlichen Grundlage entbehrte und dass selbst die Annahme einiger behandelter Patienten, ihr Zustand habe sich verbessert, reine Einbildung sei. Obwohl sie keine zufriedenstellende Erklärung für das Verhalten der Patienten während der Behandlung lieferten, war der Bericht für Mesmer dennoch ein tödlicher Schlag. Danach verschwand er aus der Pariser High Society und verbrachte den Rest seines Lebens in der Dunkelheit auf dem Land.

Die von Lavoisier, Franklin und ihren Kollegen durchgeführten Experimente können als die ersten klinischen Versuche überhaupt angesehen werden, bei denen ein Placebo (nicht magnetisiertes Holz oder Wasser) als Kontrolle verwendet wurde, obwohl sie das Wort „Placebo“ nicht verwendeten. Die wichtige Auswirkung dieser Arbeit bestand darin, dass sie die Wirkungen einer bestimmten Therapie (Mesmers „Magnettherapie“) mit der „Vorstellungskraft“ verknüpfte. Mit anderen Worten: Die Wirkung der „Magnetfeldtherapie“ ist völlig illusorisch und existiert nur in der subjektiven Vorstellung des Patienten.

Kehren wir zu dem Militärarzt Beecher zurück, den ich am Anfang dieses Artikels erwähnt habe. Obwohl er schon vor der Beobachtung der wundersamen Wirkung von Kochsalzlösung anstelle von Morphium zur Schmerzlinderung auf dem Schlachtfeld einige Ärzte wie Dr. Cullen beobachtete, die bei unheilbaren, tödlichen Krankheiten inerte Substanzen ohne medizinische Wirkung wie Zuckerpillen, Stärke usw. als Medizin verwendeten, um sterbenskranken Patienten Trost zu spenden. Die meisten Menschen dachten jedoch, dass dies zumindest harmlos sei und glaubten nicht, dass es irgendeine wirkliche Wirkung haben würde. Viele Menschen in der medizinischen Fachwelt sind sogar der Ansicht, dass diese Praxis gewissermaßen betrügerisch sei.

„Starkes Placebo“ Nach dem Zweiten Weltkrieg begannen Beecher und seine Kollegen, Placebos systematisch zu untersuchen. Ihr erstes Ziel bestand darin, festzustellen, ob die therapeutische Wirkung von Placebos objektiv war oder nur auf der subjektiven Einbildung des Patienten beruhte, wie Lavoisier und Franklin es bei der „Magnetfeldtherapie“ taten. Die Forschungsmethode besteht darin, die herkömmlichen Medikamente zur Behandlung dieser Krankheiten entsprechend den unterschiedlichen Symptomen der Patienten mit Placebos zu vergleichen. Eine der Folgen einer Operation sind beispielsweise chronische Schmerzen, die viele Jahre anhalten. Morphium ist ein häufig verwendetes Medikament zur Linderung solcher Schmerzen. Die Forscher verabreichten den Patienten unterschiedliche Dosen Morphin oder ein Placebo (Kochsalzlösung zur Injektion oder Laktose zur oralen Einnahme) und zeichneten anschließend das Ausmaß der Schmerzlinderung bei den Patienten auf. Jeder Patient wurde entweder mit Morphium oder einem Placebo getestet. Weder die Patienten selbst noch die Forscher, die die Medikamente verabreichten und ihre Symptome aufzeichneten, wussten, ob in jedem Experiment Morphin oder ein Placebo verwendet wurde. Dies wird als Doppelblindstudie bezeichnet.

Die Forscher stellten fest, dass einige Patienten nach der Einnahme des Placebos tatsächlich eine wirksame Schmerzlinderung empfanden. Was Dr. Beecher auf dem Schlachtfeld beobachtet hatte, wurde bestätigt. Dieser Effekt des Placebos wird als Placeboeffekt bezeichnet. Zusätzlich zu Schmerzen führten die Forscher ähnliche kontrollierte Studien auch zu anderen Erkrankungen wie Angstzuständen, Erkältungen und Husten durch, was ein weiterer Beweis dafür ist, dass der Placeboeffekt allgegenwärtig ist.

Das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Schmerzen sowie deren Schweregrad hängen hauptsächlich von der subjektiven Beschreibung des Patienten ab, und die Schmerztoleranz ist bei verschiedenen Menschen sehr unterschiedlich. Gibt es objektive Indikatoren, mit denen sich die Existenz des Placebo-Effekts bestätigen und die Stärke des Effekts quantitativ messen lässt?

In einer Studie mit Patienten mit Angststörungen wurde festgestellt, dass die Patienten nach der Injektion eines Kochsalz-Placebos eine Reihe physiologischer Veränderungen erlebten, die auf eine erhöhte Aktivität der Nebennierenrinde hindeuteten. Diese Veränderungen ähnelten denen, die durch die Injektion des adrenocorticotropen Hormons (ACTH) verursacht wurden, und umfassten einen Anstieg der Neutrophilen im Blut, eine Abnahme der Lymphozyten und Eosinophilen, einen Anstieg des Harnsäure/Kreatinin-Verhältnisses usw. Diese Ergebnisse zeigen deutlich, dass der Placeboeffekt nicht auf die psychologische Ebene beschränkt ist und dass auch die physiologischen Reaktionen der Patienten durch Placebos beeinflusst werden können.

Im Jahr 1955 fasste Beecher 15 Studien zu Placebos zusammen, die er und andere Forscher im Laufe der Jahre durchgeführt hatten, und veröffentlichte sie im Journal of the American Medical Association unter dem Titel „The Powerful Placebo“ [1]. An diesen Studien nahmen insgesamt 1.082 Patienten teil und man kam zu dem Schluss, dass die durchschnittliche Wirksamkeit einer Placebobehandlung bei einer Reihe von Beschwerden (einschließlich Schmerzen, Übelkeit, Husten, Angstzuständen, Erkältungen usw.) ohne das Wissen der Patienten 35,2 % betrug. Die Tatsache, dass Placebos bei einem so breiten Spektrum von Erkrankungen wirksam sind, lässt darauf schließen, dass allen diesen Erkrankungen ein gemeinsamer zugrunde liegender Mechanismus zugrunde liegt und dass Placebos möglicherweise auf diesen gemeinsamen Mechanismus abzielen. Der Artikel betont außerdem, wie wichtig es ist, bei der Durchführung solcher Studien die Doppelblindmethode anzuwenden, die Probanden nach dem Zufallsprinzip in Gruppen einzuteilen, abwechselnd Placebo- und Arzneimittelstudien an denselben Patienten durchzuführen und die beobachteten Ergebnisse mit mathematischen Methoden zu analysieren.

Spätere Generationen haben Einwände gegen einige von Beechers Arbeiten erhoben, beispielsweise gegen Placebostudien an Erkältungspatienten. Die meisten viralen Erkältungen heilen, sofern sie nicht von einer bakteriellen Infektion begleitet werden, innerhalb von drei bis fünf Tagen oder einer Woche von selbst aus, sogar ohne jegliche Behandlung. In Beechers Studie gab es neben der Versuchsgruppe, die das Medikament einnahm, und der Kontrollgruppe, die das Placebo erhielt, auch eine Gruppe von Patienten, die keine Behandlung erhielten. Auf diese Weise werden alle Symptomverbesserungen in der Placebo-Kontrollgruppe dem Placeboeffekt zugeschrieben und die tatsächliche Wirkung des Placebos kann übertrieben sein. Trotzdem war der Einfluss des Artikels „Powerful Placebo“ so tiefgreifend, dass er auch mehr als ein halbes Jahrhundert später noch häufig zitiert wird. Beecher gilt daher als „Vater der Placeboforschung“.

Randomisierter Doppelblindversuch: der Goldstandard zur Bestimmung der Wirksamkeit. Die Studie von Beecher et al. Außerdem wurde festgestellt, dass die therapeutische Wirkung eines Placebos von Person zu Person unterschiedlich ist und nicht alle Patienten auf ein Placebo ansprechen. Patienten, die auf ein Placebo ansprechen (sogenannte Placebo-Responder), erfahren durch Morphin eine stärkere Schmerzlinderung als Patienten, die auf ein Placebo nicht ansprechen (Placebo-Non-Responder). Es wird spekuliert, dass die gesamte analgetische Wirkung von Morphin bei Patienten, die auf ein Placebo ansprechen, aus zwei Teilen besteht: einem Teil, der auf den Placeboeffekt und einem anderen Teil auf die pharmakologische Wirkung des Morphins zurückzuführen ist. Den quantitativen Ergebnissen von Beecher zufolge war der Placeboeffekt bei diesen Patienten für etwa die Hälfte der gesamten analgetischen Wirkung von Morphin verantwortlich.

Basierend auf diesen Ergebnissen haben Beecher et al. Ich möchte einen wichtigen Punkt ansprechen: Nur durch die Anwendung einer randomisierten Doppelblindmethode und die Durchführung klinischer Studien mit einem Placebo ohne pharmakologische Wirkung als Kontrolle kann bei jedem Medikament der Einfluss des Placeboeffekts eliminiert und die wahre Wirksamkeit des Medikaments selbst bestimmt werden. Dies ist die Methode, die Lavoisier, Franklin und andere verwendeten, als sie Mesmers „Magnetfeldtherapie“ untersuchten. In den folgenden Jahren scheuten Beecher und seine Kollegen keine Mühe, sich für dieses Ziel einzusetzen. Ihre Bemühungen führten letztendlich zu einer grundlegenden Änderung der US-amerikanischen Arzneimittelpolitik.

Im Jahr 1962 verabschiedete der US-Kongress einen Zusatzartikel zur Arzneimittelwirksamkeit, der von Arzneimittelherstellern verlangt, bei der Beantragung einer Marktzulassung für ein neues Medikament bei der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) neben dem Nachweis der Sicherheit auch ausreichende Nachweise der Wirksamkeit vorzulegen. Solche Beweise können nur aus randomisierten, doppelblinden, kontrollierten klinischen Studien stammen, bei denen ein inertes Placebo als Kontrolle verwendet wird, um die Wirksamkeit des neuen Medikaments nachzuweisen. oder die Verwendung eines bestehenden Arzneimittels mit bekannter, nachgewiesener Wirksamkeit als Kontrolle, um zu beweisen, dass das neue Arzneimittel mindestens genauso wirksam ist wie das bestehende Arzneimittel. Zuvor mussten Hersteller neuer Medikamente lediglich nachweisen, dass diese sicher sind, um eine Marktzulassung zu erhalten.

Im Zuge der Einführung neuer Standards für die Zulassung neuer Medikamente hat die FDA auch die Wirksamkeit Tausender Medikamente, die vor 1962 zur Vermarktung zugelassen worden waren, erneut überprüft. Die Gesamtzahl der auf den Etiketten dieser Medikamente angegebenen Indikationen übersteigt 16.000, und der Arbeitsaufwand für die erneute Überprüfung ist extrem hoch. Von den über 3.000 Medikamenten, deren Überprüfung im Jahr 1984 abgeschlossen war, wurden etwa zwei Drittel als wirksam erachtet und konnten weiterhin verwendet werden. Das verbleibende Drittel wurde als wirkungslos eingestuft und seine Zulassung wurde widerrufen, weil seine tatsächliche Wirksamkeit – sofern sie denn überhaupt eine Wirksamkeit hatten – nicht über die von Placebos hinausging und die Summen, die die Patienten im Laufe der Jahre verschwendet hatten, unermesslich waren!

Die Auswirkungen dieser umfassenden Säuberung des US-Pharmamarktes reichen weit über dessen Grenzen hinaus. Seit den 1990er Jahren hat sich die evidenzbasierte Medizin allmählich zum Mainstream der zeitgenössischen klinischen Medizin entwickelt. Die Kernidee besteht darin, dass Ärzte ihre persönliche klinische Erfahrung mit den besten in der medizinischen Gemeinschaft verfügbaren klinischen Erkenntnissen kombinieren müssen, um über den Behandlungsplan für jeden Patienten zu entscheiden. Bei Arzneimitteln sind die Ergebnisse randomisierter, doppelblinder, kontrollierter klinischer Studien der Goldstandard für den besten klinischen Nachweis.

Erwartungspsychologie und Placeboeffekt Die Arbeiten von Beecher und anderen haben überzeugend gezeigt, dass die therapeutische Wirkung eines Placebos nicht nur in der Vorstellung des Patienten existiert, sondern eine objektive Realität ist. Wie kommt dieser Effekt zustande? Beecher glaubte, dass die therapeutische Wirkung eines Placebos auf der Erwartung des Patienten auf eine Besserung seiner Krankheit beruhte. Diese positive Erwartung führt zu günstigen physiologischen Veränderungen und regt die Krankheit dazu an, sich in eine gute Richtung zu entwickeln. Beecher stellte fest, dass die therapeutische Wirkung von Placebos von Person zu Person unterschiedlich ist. Die Stärke der Placebo-Reaktion hat nichts mit dem Geschlecht oder dem IQ des Patienten zu tun, hängt aber maßgeblich mit seinem Bildungshintergrund, seiner Persönlichkeit, seiner Lebenseinstellung und seinen Gewohnheiten zusammen.

Im Jahr 1973 untersuchten zwei Forscher in New York, USA, den quantitativen Zusammenhang zwischen Erwartung und Placeboeffekt[2]. Sie verwendeten eine randomisierte Doppelblindmethode, um Patienten mit chronischen Schmerzen in mehrere Gruppen einzuteilen und ihnen unterschiedliche Dosen von Schmerzmitteln zu verabreichen. Je höher die Dosis, desto stärker ist die schmerzlindernde Wirkung. Nachdem die Wirkung des Medikaments nachlässt und die Schmerzen nachlassen, erhält der Patient das Medikament erneut, diesmal handelt es sich jedoch um ein Placebo. Die Schmerzen des Patienten wurden tatsächlich durch den Placeboeffekt gelindert, und das Ausmaß der Linderung hing mit der Wirkung der ersten Anwendung des Schmerzmittels zusammen: Je höher die Dosis des zuerst verabreichten Schmerzmittels war, desto besser war die schmerzstillende Wirkung des später verabreichten Placebos. Dies deutet darauf hin, dass der Placeboeffekt umso stärker war, je höher der Erwartungswert war.

In diesem Experiment resultierte die Erwartung einer Schmerzlinderung direkt aus der Erfahrung mit der Einnahme von Schmerzmitteln im selben Experiment. Im täglichen Leben können Erwartungen auch auf entfernteren und indirekteren Erfahrungen beruhen.

Wenn ein Arzt einen Patienten behandelt, sendet er dem Patienten durch die Verabreichung oder Injektion eines bestimmten „Medikaments“ – sei es ein echtes Medikament oder ein Placebo – die Botschaft: „Mein Medikament wird Ihre Krankheit heilen“, auch wenn er nicht verspricht, dass das Medikament die Krankheit heilen wird. Aus Vertrauen zum Arzt akzeptiert der Patient diese Informationen und entwickelt dadurch die Erwartung, dass es zu einer Besserung oder gar Heilung der Erkrankung kommt.

Warum interpretieren Patienten die ärztlichen Maßnahmen bei der Medikamentenverabreichung auf diese Weise? Woher kommt dieses Vertrauen der Patienten in die Ärzte?

Bereits im 19. Jahrhundert entdeckte der große russische Physiologe Iwan Pawlow, dass ein hungriger Hund beim Anblick von Futter viel Speichel absondert. Dies ist eine angeborene physiologische Reaktion jedes Hundes. Wird gleichzeitig zur Fütterung ein weiteres Signal gegeben, beispielsweise das Läuten einer Glocke, sondert der Hund nach mehreren solchen Trainingseinheiten Speichel ab, solange er die Glocke hört, auch wenn kein Futter in Sicht ist. Denn nach dem Training lernte das Gehirn des Hundes, die beiden Reize Glocke und Futter zu verknüpfen, sodass die Glocke, die ursprünglich nichts mit Futter zu tun hatte, auch die physiologische Reaktion der Speichelsekretion anregen konnte. Diese Reaktion wird als „konditionierte Reaktion“ bezeichnet. Übrigens ist der chinesische Begriff „bedingter Reflex“ wirklich eine schlechte Übersetzung. Seine ursprüngliche Bedeutung in Fremdsprachen bezieht sich auf „durch Training erworbene Reaktion“ oder „erlernte Reaktion“, um ihn vom angeborenen „unbedingten Reflex“ zu unterscheiden, der kein Lernen erfordert, wie beispielsweise die Reaktion des Speichelflusses beim Anblick von Nahrung.

Vielleicht hat jeder von uns in seiner Kindheit schon einmal so etwas erlebt, auch wenn wir es nicht mehr wissen: Wir waren krank, unsere Eltern brachten uns zum Arzt, wir bekamen eine Spritze in den Hintern und schrien laut vor Schmerzen. Die Eltern trösteten das Kind eilig: „Weine nicht, die Krankheit ist nach der Spritze geheilt.“ Danach war die Krankheit geheilt. Heute wissen wir, dass dies möglicherweise an den Medikamenten lag, es kann sich aber auch um eine natürliche Genesung gehandelt haben. Im Unterbewusstsein des Gehirns etabliert sich mit der Zeit folgender Informationskanal: Bei Krankheit zum Arzt gehen → Spritze bekommen oder Medikamente einnehmen → wieder gesund werden. Dieser Kanal wird bei der Suche nach einer medizinischen Behandlung unter bestimmten Umweltreizen geöffnet. Der Geruch von Desinfektionsmittel in der Luft, der weiße Kittel des Arztes, das Gefühl, wenn das Stethoskop die Haut berührt, oder die Haltung eines alten chinesischen Arztes, der den Atem anhält und sich auf das Messen des Pulses konzentriert, können allesamt Auslöser für die Öffnung dieses Informationskanals sein. Dann entwickeln wir, wie Pawlows Hund, der darauf trainiert wurde, beim Hören der Glocke zu speicheln, die Erwartung, von der Krankheit zu genesen.

Wenn es zusätzlich zu den unterbewussten Informationskanälen aus eigener Erfahrung noch externe Informationshinweise gibt, wie etwa das lange Warten in einer Schlange auf die Nummer einer Fachklinik, die um ein Vielfaches teurer ist als die eines normalen Arztes, oder das Sehen der von Patienten geschenkten Plakette „Hua Tuo Reincarnation“ und der Banner „Miraculous Doctor Bringing Back Youth“ an der Wand der Klinik, wird diese Erwartungspsychologie noch verstärkt und dann in einen stärkeren Placeboeffekt umgewandelt. Wir alle haben diese Erfahrung gemacht: Wir gehen zum Arzt, verlassen die Praxis mit dem Medikament oder Rezept, das uns der Arzt verschrieben hat, und stellen fest, dass unsere Symptome dreimal weniger stark sind als bei unserer Ankunft. Der Placeboeffekt tritt ein, bevor das Medikament überhaupt in den Körper gelangt!

Wie stark diese Erwartung auf Genesung von einer Krankheit ausgeprägt ist, hängt oft mit der vom Arzt gewählten Behandlungsmethode zusammen. Im Vergleich zu oralen Medikamenten kann der Placeboeffekt bei injizierbaren Medikamenten (vor allem bei intravenösen Infusionen) stärker sein, da sich bei uns seit langem die Vorstellung fest etabliert hat: „Injektionen sind wirksamer und haben eine stärkere Wirkung!“ Im Vergleich zur medikamentösen Behandlung kann die Wirkung einer chirurgischen Behandlung leichter durch den Placebo-Effekt beeinflusst werden [3], da „die medikamentöse Behandlung zu konservativ ist und durch eine chirurgische Resektion geheilt werden kann!“

An dieser Stelle dürfte es für die Leser kein Problem sein, zu verstehen, was in Messmers Klinik für Magnetfeldtherapie passiert ist. Schon bevor sie seine Klinik betraten, hatten die Patienten den Eindruck: „Er hat die Krankheit Ihrer Majestät der Königin geheilt!“ Messmer war ein Naturtalent als Schauspieler mit erstklassiger Eloquenz und sehr überzeugenden Worten, sodass die Patienten hohe Erwartungen an die Behandlungsergebnisse hatten. In Verbindung mit der gesamten Reihe ritueller Behandlungsabläufe gelangen die Patienten kollektiv in einen Zustand, der äußerst empfänglich für Suggestionen ist. Sobald bei manchen Personen Reaktionen wie Erbrechen und Krämpfe auftreten, treten diese nacheinander auf. Dieses Phänomen hat einen medizinischen Namen: Massenhysterie. Nach der Behandlung tritt der Placebo-Effekt ein – die Schmerzen sind weg!

Die von Beecher und anderen vorangetriebene wissenschaftliche Forschung zu Placebos hat überzeugend bewiesen, dass der Placeboeffekt objektiv existiert. Doch was ist die materielle Grundlage des Placebo-Effekts? Erst in den 1970er Jahren, mit der Entwicklung der Neurowissenschaften, begannen sich Antworten auf diese Frage abzuzeichnen.

(fortgesetzt werden)

Hauptreferenzen

· Finniss DG. Placeboeffekte: Historische und moderne Bewertung. Int Rev Neurobiol. 2018; 139: 1-27.

· Hashmi JA. Placebo-Effekt: Theorie, Mechanismen und teleologische Wurzeln. Int Rev Neurobiol. 2018; 139: 233-53.

· Evans D. Placebo: Geist über Materie in der modernen Medizin. London: HarperCollins Publishers, 2004.

· Vance E. Suggestible You: Die seltsame Wissenschaft hinter der Fähigkeit Ihres Gehirns zu täuschen, zu transformieren und zu heilen. Washington DC: National Geographic Partners, 2016.

Verweise

[1] Beecher HK. Das starke Placebo. J Am Med Assoc. 1955; 159: 1602-6.
[2] Laska E & Sunshine A. Erwartung einer Analgesie: Ein Placeboeffekt. Kopfschmerzen. 1973; 1: 1–11.[3] Kaptchuk TJ et al. Haben medizinische Geräte einen verstärkten Placeboeffekt? J Klinische Epidemiologie. 2000; 53: 786-92.