Der „Versteckte“ auf der Flucht: Zervixadenokarzinom

Autor: Ye Dan, behandelnder Arzt, Krankenhaus für Geburtshilfe und Gynäkologie, Universität Fudan

Gutachter: Shen Haoran, stellvertretender Chefarzt, Krankenhaus für Geburtshilfe und Gynäkologie, Universität Fudan

Mit der Popularisierung von Gebärmutterhalskrebsimpfungen und der unermüdlichen Aufklärung der Ärzte über populärwissenschaftliche Erkenntnisse ist der überwiegenden Mehrheit der Frauen in meinem Land mittlerweile bewusst, wie wichtig eine jährliche B-Ultraschalluntersuchung und ein Gebärmutterhalskrebs-Screening sind. Aber hier muss ich alle noch daran erinnern, dass es eine Art von Gebärmutterhalskrebs gibt, die sehr gerissen ist und sich gut „verstecken“ und „entkommen“ kann, weshalb wir ihr mit größerer Vorsicht begegnen müssen.

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Das Adenokarzinom des Gebärmutterhalses ist im Endozervikalkanal verborgen und mit bloßem Auge nicht leicht zu erkennen. Es kann bei Routineuntersuchungen „entgehen“, sodass eine vollständige Erkennung durch zytologische Untersuchungen des Gebärmutterhalses und HPV-Tests schwierig ist.

Fallstudie

In der Ambulanz wurde eine 38-jährige junge Frau, Frau Zhang, aufgenommen, die in den letzten sechs Monaten wiederholt unter ungewöhnlichem, manchmal wässrigem Weißfluss litt und sehr verzweifelt war. Sie hatte sich in einem örtlichen Krankenhaus einem zervikalen HPV-Test unterzogen, das Ergebnis war negativ, und das Zervix-Screening zeigte atypisches Plattenepithel von unbekannter Bedeutung. Der Arzt gab ihr keinen klaren Rat und forderte sie lediglich auf, sich noch einmal zu erkundigen. Aufgrund eines verstärkten vaginalen Ausflusses war sie wegen einer Vaginitis in Behandlung, allerdings mit dürftigem Erfolg. Sie kam deshalb zur Beratung in unsere Ambulanz.

Da eine Vaginitis im Allgemeinen nicht schwer zu behandeln ist und Frau Zhang auch nach einem halben Jahr Behandlung keine Besserung verspürte, beschloss ich, sie zunächst gynäkologisch untersuchen zu lassen. Bei der Untersuchung stellte sich heraus, dass sich auf der Oberfläche von Frau Zhangs Gebärmutterhals eine leichte Erosion befand, es wurden jedoch keine offensichtlichen Verletzungen gefunden. Bei der Palpation stellte sich jedoch heraus, dass ihr Gebärmutterhals deutlich verdickt und vergrößert war. Anschließend veranlasste ich eine Ultraschalluntersuchung bei ihr und das Ergebnis zeigte eine Raumforderung mit einem Durchmesser von etwa 2 cm sowie Blutflusssignale im Gebärmutterhalskanal.

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Wissenschaftszeit

Die normale Länge des Gebärmutterhalses beträgt 3 bis 4 cm und seine Form kann als Eimer mit zwei Öffnungen aufgefasst werden. Bei der Gebärmutterhalskrebsvorsorge wird hauptsächlich die äußere Öffnung ausgekratzt und Zellen zur Untersuchung entnommen. Allerdings sind einige Tumore sehr „listig“ und „verstecken“ sich im Gebärmutterhalskanal, was die Probenentnahme erschwert, die Positivitätsrate bei Screening und Biopsie reduziert und leicht zu Fehldiagnosen führt.

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Nachdem für Frau Zhang eine Kolposkopiebiopsie vereinbart worden war, kam sie eine Woche später mit dem Pathologiebericht erneut in die Ambulanz. Im Bericht stand eindeutig „invasives Adenokarzinom des Gebärmutterhalses“. Sie war schockiert und sagte, dass sie jedes Jahr untersucht werde und auch die HPV-Impfung erhalten habe.

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Nicht alle Gebärmutterhalskrebserkrankungen stehen im Zusammenhang mit einer HPV-Infektion. Gleichzeitig sind aufgrund möglicher blinder Flecken beim Screening B-Ultraschall und gynäkologische Untersuchungen beim Frauenarzt gleichermaßen wichtig. Sobald ein auffälliges Ergebnis der Gebärmutterhalsuntersuchung festgestellt wird, ist auch eine kolposkopische Biopsie unerlässlich.

Gebärmutterhalskrebs umfasst verschiedene histologische Typen, von denen das Plattenepithelkarzinom der häufigste ist. In den letzten Jahren hat die Häufigkeit des invasiven Zervixadenokarzinoms und seiner Varianten jedoch dramatisch zugenommen. Zu den Risikofaktoren für ein Adenokarzinom des Gebärmutterhalses gehören:

1. Östrogenexposition: Sowohl endogenes Östrogen (z. B. Fettleibigkeit) als auch exogenes Östrogen (z. B. hormonelle Verhütung, Östrogentherapie nach der Menopause) sind Risikofaktoren.

2. HPV-Infektion: Eine langfristige Infektion mit Hochrisiko-Subtypen des humanen Papillomavirus (insbesondere den Subtypen 16 und 18) wird mit einem Adenokarzinom des Gebärmutterhalses in Verbindung gebracht, aber nicht alle Adenokarzinome stehen im Zusammenhang mit einer HPV-Infektion. Etwa 10 bis 15 % der Adenokarzinome sind nicht HPV-bedingt.

3. Genetische Faktoren: Fast die Hälfte der Magenadenokarzinome geht mit Mutationen des TP53-Gens einher. Bei Patienten mit Peutz-Jeghers-Syndrom kann sich auch ein zervikales Adenokarzinom entwickeln.

4. Chronische entzündliche Stimulation und Sexualverhalten: Geschlechtsverkehr in jungen Jahren, mehrere Sexualpartner, schlechte lokale Entwicklung des Gebärmutterhalses, häufige Stimulation, Traumata und Infektionen können ebenfalls zu Läsionen führen.

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Bei Patientinnen mit einem Adenokarzinom des Gebärmutterhalses treten häufig keine typischen Symptome auf. Die Hauptsymptome sind vermehrter Vaginalschleim oder wässriger Ausfluss. Bei einer gynäkologischen Untersuchung kann der Gebärmutterhals vergrößert erscheinen, ohne dass sichtbare Läsionen vorhanden sind. Die Läsionen sind jedoch häufig im Gebärmutterhalskanal verborgen. Daher sollten Patientinnen mit einer Zervixhypertrophie und/oder einer tonnenförmigen Zervix, die von vaginalem Ausfluss, unregelmäßigen vaginalen Blutungen oder einer Beckenmasse begleitet wird, sehr auf die Möglichkeit eines Zervixadenokarzinoms achten. Durch eine verstärkte Probenentnahme bei der Zervixzytologie und die Durchführung mehrerer Mehrpunkt-Tiefenbiopsien, einer endozervikalen Kürettage und sogar einer Zervixkegelresektion zum richtigen Zeitpunkt kann die Diagnoserate verbessert werden.