Nationaler Tag der Leberpflege｜Wang Rongqi: Wie lassen sich Zeitpunkt und Art der künstlichen Leberintervention standardisieren?

Wang Rongqi, Abteilung für Hepatologie, Integrierte Traditionelle Chinesische und Westliche Medizin, Drittes Krankenhaus der Medizinischen Universität Hebei

Das Artificial Liver Support System (ALSS), auch künstliche Leber genannt, ist ein extrakorporales Unterstützungssystem, das vorübergehend einen Teil der Leberfunktionen ersetzt. Der Behandlungsmechanismus basiert auf der starken Regenerationsfähigkeit der Leberzellen. Dabei kommen extrakorporale mechanische, physikalische, chemische und biologische Geräte zum Einsatz, um verschiedene Schadstoffe zu entfernen, lebenswichtige Substanzen zu ergänzen, das innere Milieu zu verbessern, Bedingungen für die Regeneration von Leberzellen und die Wiederherstellung der Leberfunktion zu schaffen oder als Überbrückung vor einer Lebertransplantation zu dienen. Künstliche Lebern werden in drei Typen unterteilt: nicht-biologische, biologische und Hybridlebern. Derzeit wird die nicht-bioartifizielle Leber in der klinischen Praxis häufig eingesetzt und hat sich als wirksame Methode zur extrakorporalen Leberunterstützung erwiesen. In diesem Artikel wird der Begriff „künstliche Leber“ im Zusammenhang mit einer nicht-bioartifiziellen Leber verwendet, und der Zeitpunkt und die Auswahl des Eingriffsmodus werden vorgestellt, um eine Referenz für die klinische Praxis bereitzustellen.

So wählen Sie den Zeitpunkt für eine künstliche Leberintervention

Unter Leberversagen versteht man eine massive oder submassive Nekrose oder schwere Schädigung der Leberzellen, die durch verschiedene Faktoren wie Viren, Medikamente, Alkoholismus usw. verursacht wird und zu schweren Störungen oder einer Dekompensation der Synthese-, Entgiftungs-, Stoffwechsel- und Biotransformationsfunktionen sowie einer Gruppe klinischer Syndrome mit Gelbsucht, Gerinnungsstörungen, hepatorenalem Syndrom, hepatischer Enzephalopathie, Aszites usw. als Hauptmanifestationen führt. Der Zustand ist ernst und die Sterblichkeitsrate hoch. Zu den aktuellen Behandlungsmöglichkeiten zählen die ätiologische Behandlung, eine umfassende medizinische Behandlung, eine individualisierte künstliche Leberbehandlung, eine Lebertransplantation und eine Stammzelltransplantation. Aufgrund der geringen Wirkung medikamentöser Behandlungen und der Einschränkung durch den Spendermangel bei Lebertransplantationen ist die künstliche Leber jedoch zu einem immer wichtigeren Bestandteil der Behandlung von Leberversagen geworden.

Die „Triple-Hit“-Theorie ist die derzeit anerkannte Hauptpathogenese des Leberversagens, nämlich: In der frühen Anstiegsphase des Leberversagens ist der Körper hauptsächlich von Immunschäden sowie ischämischen und hypoxischen Schäden betroffen; In der mittleren und späten Anstiegsphase des Leberversagens beginnt die Endotoxämie, den Körper schwer zu belasten. In der mittleren und späten Plateauphase des Leberversagens und in der frühen Erholungsphase befindet sich der Körper in einem immunsuppressiven Zustand und steht hauptsächlich unter dem Druck der Endotoxämie. Das Auftreten und die Entwicklung eines Leberversagens sind ein kontinuierlicher Entwicklungsprozess und die Dauer der einzelnen klinischen Stadien ist unterschiedlich. Bei rechtzeitiger und wirksamer Intervention kann die Krankheit in eine relativ stabile Plateauphase eintreten oder sogar ihren Krankheitsverlauf umkehren. Sowohl die „Leitlinien 2016 zur Behandlung von Leberversagen mit nicht-bioartifizieller Leber“ als auch die „Leitlinien 2018 zur Diagnose und Behandlung von Leberversagen“ weisen darauf hin, dass eine frühzeitige Diagnose und eine frühzeitige Behandlung der Schlüssel zur Verbesserung der Rettungsrate bei Leberversagen sind. Sobald ein Leberversagen diagnostiziert wird, sollte der Zustand umgehend beurteilt werden und auf der Grundlage einer umfassenden medizinischen Behandlung so früh wie möglich eine künstliche Leberbehandlung durchgeführt werden. Beispiel: Im fortgeschrittenen Stadium eines Leberversagens, wenn eine Tendenz zum Leberversagen besteht, kann eine künstliche Leberbehandlung die beste therapeutische Wirkung erzielen. in der 1. bis 2. Woche des Plateaustadiums des Leberversagens sollte mit einer künstlichen Leberbehandlung begonnen werden, wenn keine Infektion vorliegt; Wenn in der Erholungsphase eines Leberversagens die Gelbsucht nicht optimal abklingt, sollte nach Ausschluss einer Infektion und einer obstruktiven Gelbsucht so bald wie möglich eine künstliche Leberbehandlung durchgeführt werden, um zu verhindern, dass die Krankheit länger als 3 Monate dauert. Wenn der Körper schwerwiegende Komplikationen wie hepatische Enzephalopathie und hepatorenales Syndrom aufweist, sollte ebenfalls so schnell wie möglich mit einer künstlichen Leberbehandlung begonnen werden, um irreversible Veränderungen zu vermeiden. Bei Leberzirrhose, Reaktivierung des Hepatitis-B-Virus, Rebound nach Absetzen antiviraler Medikamente usw. ist es ebenfalls an der Zeit, so schnell wie möglich mit einer künstlichen Leberbehandlung zu beginnen.

So wählen Sie den Anwendungsmodus einer künstlichen Leber

Künstliche Lebermodi können in einfache und komplexe Modi unterteilt werden. Der einfache Modus umfasst Plasmaaustausch (PE), Blutperfusion, Hämodialyse, Blutfiltration usw.; Der komplexe Modus umfasst ein molekulares Absorptions-Rezirkulationssystem (MARS), ein doppeltes Plasma-Moleküladsorptionssystem (DPMAS), einen doppelten Filtrationsplasmaaustausch, eine Plasmadiafiltration (PDF), ein Komponenten-Plasmatrennungs-Adsorptionssystem usw. Jahrelange klinische Erfahrungen haben gezeigt, dass eine individualisierte multimodale kombinierte Anwendung auf der Grundlage des Immunstatus und des Zustands des Patienten die therapeutische Wirkung einer künstlichen Leber verbessern und die Nebenwirkungen der Behandlung verringern kann. Darüber hinaus wurde durch die kontinuierliche Entwicklung neuer künstlicher Lebermodelle auch ihre klinische Wirksamkeit deutlich verbessert.

1. Gerinnungsstörung : Bei Patienten mit Gerinnungsstörungen ist die PE-Behandlung gezielter und kann Gerinnungsfaktoren, Albumin und andere Substanzen wirksam ergänzen, um den Gerinnungszustand von Patienten mit Leberversagen zu verbessern. Allerdings besteht zwischen PE und der Toxinbeseitigung eine Dosis-Wirkungs-Beziehung und es kann zu einem Ungleichgewichtssyndrom sowie Infektions- und Allergierisiken kommen. Eine Prothrombinaktivität (PTA) von < 25 % ist ein absolutes Anzeichen für eine Lungenembolie. Nach der Behandlung sollte der PTA bei Patienten mit Blutungskomplikationen > 40 % und bei Patienten ohne Blutungsneigung > 30 % betragen. Das empfohlene Ersatzvolumen der PE-Volldosis beträgt 1 bis 1,3 Plasmavolumina, und das zirkulierende Plasmavolumen kann mithilfe der folgenden Formel geschätzt werden: Plasmavolumen = Patientengewicht (kg) × 70 × [(1,0 - Hämatokrit) × 0,91].

2. Hyperbilirubinämie: Hyperbilirubinämie kann zu zahlreichen Systemschäden führen, beispielsweise zu Funktionsstörungen des zentralen Nervensystems, sekundärer biliärer Zirrhose, Niereninsuffizienz und Immunschwäche. Eine künstliche Leberbehandlung bei Hyperbilirubinämie sollte möglichst vor der Cholestase durchgeführt werden. Wenn der Gesamtbilirubinwert länger als eine Woche > 300 μmol/l oder > 200 μmol/l beträgt, sollte ein künstlicher Lebereingriff in Betracht gezogen werden. Die Plateauphase des Leberversagens ist der effektivste Zeitpunkt zur Senkung des Bilirubins. Im Frühstadium der Plateauphase sind Entzündungen und Ödeme die Hauptsymptome und es wird eine Lungenembolie oder eine Lungentransplantation empfohlen. Im Spätstadium der Plateauphase sind Cholestase und Endotoxämie die Hauptsymptome, und es werden eine spezifische Bilirubinadsorption, DPMAS oder DPMAS+PE empfohlen.

Der spezifische Bilirubin-Adsorptionsmodus kann Gallensäuren und Bilirubin spezifisch adsorbieren, weist jedoch eine schlechte Adsorption von Ammoniak, Thiolen, r-Aminobuttersäure usw. auf. Er wird hauptsächlich bei Gelbsucht bei schwerer Hepatitis und cholestatischer Hepatitis eingesetzt und hat die Vorteile eines geringen Infektions- und Allergierisikos sowie geringer Kosten. DPMAS ist ein neues künstliches Lebermodell, das aus einer Kombination aus Bilirubinadsorption und Harzadsorption besteht. Es kann mittel- und großmolekulare Toxine sowie proteingebundene Toxine vollständig entfernen, ohne den osmotischen Druck zu verändern. Es verfügt über ein großes Plasmaverarbeitungsvolumen, es kommt jedoch zu einem gewissen Verlust an Gerinnungsfaktoren und Proteinen. PE ergänzt hauptsächlich Gerinnungsfaktoren, um die Sicherheit der Behandlung zu gewährleisten. DPMAS+PE kombiniert die beiden Behandlungsmethoden perfekt, ergänzt die jeweiligen Vorteile und verbessert die klinische Wirksamkeit deutlich.

3. Hepatische Enzephalopathie (HE): HE ist ein neuropsychiatrisches Syndrom unterschiedlicher Schwere, das auf Stoffwechselstörungen beruht und durch schwere akute oder chronische Leberfunktionsstörungen oder verschiedene Pfortader-systemische-Shunt-Anomalien verursacht wird. Wenn ein Leberversagen durch HE kompliziert wird, können zusätzlich zur medizinischen Behandlung einige künstliche Lebermodi verwendet werden, die HE verbessern können: DPMAS, Harzplasmaperfusion und isotonische Entfernung von HE-bezogenen Toxinen; Eine kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT) kann nicht nur HE-bedingte Toxine entfernen, sondern auch dehydrieren und Hirnödeme reduzieren. Bei Patienten mit akutem Leberversagen und dem Risiko eines Hirnödems sollte eine CRRT angewendet werden, da diese Methode hinsichtlich der Bewusstseinsrate und der endgültigen Überlebensrate besser ist als Hämodialyse/Hämoperfusion und PE. Bei einem schweren HE-Zustand sollte die Behandlungsdosis entsprechend erhöht werden; DPMAS + kontinuierliche venöse Hämofiltration (CVVH), Plasmaaustausch kombiniert mit Hämofiltration, MARS und andere kombinierte Modi können verwendet werden, um den intrakraniellen Druck des Patienten zu senken. Darüber hinaus ist zu beachten, dass eine Hämodialyse bei HE nicht empfohlen wird, da sie zu einem osmotischen Ungleichgewichtssyndrom führen kann, das ein Hirnödem verursacht oder verschlimmert. Bei HE über Stadium 2 wird eine groß angelegte PE allein nicht empfohlen, da das im gefrorenen Frischplasma enthaltene Citrat alkalisch ist und der kolloidosmotische Druck im Allgemeinen niedriger ist als der kolloidosmotische Druck im Plasma des Patienten, sodass eine PE die HE verschlimmern kann. Patienten mit offensichtlicher HE wird empfohlen, andere Modi zu wählen oder PE in Kombination mit anderen Modi zu wählen.

4. Hepatorenales Syndrom (HRS): Das HRS ist eine schwerwiegende Komplikation, die bei Patienten mit schweren Lebererkrankungen wie Leberzirrhose mit Aszites, akutem Leberversagen und alkoholischer Hepatitis auftritt, wobei die Hauptmanifestation eine Schädigung der Nierenfunktion ist. Im Jahr 2005 wies die American Association for the Study of Liver Diseases darauf hin, dass bei HRS, das eine Dialyseunterstützung erfordert, ein kontinuierlicher statt eines intermittierenden Ansatzes empfohlen wird. Im Jahr 2010 erwähnte die European Association for the Study of the Liver, dass MARS und das Prometheus-System bei HRS Typ 1 hilfreich sein könnten, die Wirksamkeit sei jedoch noch nicht geklärt. Die Acute Disease Quality Initiative aus dem Jahr 2011 gab an, dass CRRT bei der Behandlung von HRS mit akutem Nierenversagen hilfreich sein kann und bei HRS Typ I mit einer reversiblen Komponente oder in Erwartung einer Lebertransplantation eingesetzt werden kann. Daher kann HRS einen Plasmaaustausch in Kombination mit Hämofiltration, PDF, DPMAS+CVVH/Hämodiafiltration (HDF) und anderen Modi wählen.

Der Plasmaaustausch in Kombination mit der Hämofiltration ist derzeit das am weitesten verbreitete und auch das effizienteste Modell. Die kontinuierliche Hämofiltrationstherapie wird zwischen zwei aufeinanderfolgenden Plasmaaustauschbehandlungen durchgeführt, wodurch Giftstoffe wirksam entfernt, ein Bilirubin-Rebound verhindert und die Wasser- und Elektrolytstabilität aufrechterhalten werden können. Es wird bei Leberversagen mit multipler Organdysfunktion, HRS, HE, Elektrolytstörungen etc. eingesetzt. Der Nachteil besteht darin, dass ausreichend Plasma benötigt wird. PDF ist eine neue Technologie, die mithilfe eines Plasmaseparators Plasmaaustausch, Hämodialyse und Filtration gleichzeitig durchführt. Ein Teil der während des Diafiltrationsprozesses verloren gegangenen Plasmabestandteile wird durch Nachverdünnungsflüssigkeit (Plasma) ergänzt. Kontinuierliches PE+HDF erfordert normalerweise eine Behandlung von 6 bis 8 Stunden oder länger, erfordert jedoch weniger Plasmavolumen als PE. Die Kombination aus DPMAS+CVVH/HDF-Behandlungen ergänzt ihre jeweiligen Stärken, entfernt Giftstoffe und pathogene Faktoren vollständig aus dem Blut des Patienten und reguliert den Wasser- und Elektrolythaushalt, wodurch ein Gleichgewicht im inneren Milieu erreicht wird.

-Zusammenfassung-

Die künstliche Lebertherapie nimmt derzeit einen immer größeren Stellenwert in der Behandlung schwerer Lebererkrankungen/Leberversagen ein. Die Bereitstellung eines geeigneten Behandlungsmodells zum richtigen Zeitpunkt ist eine wichtige Garantie für die Verbesserung der Wirksamkeit. Verschiedene Behandlungsmethoden für eine künstliche Leber haben unterschiedliche Vor- und Nachteile und ihre Funktionen wie Entgiftung und Stoffwechselunterstützung haben unterschiedliche Schwerpunkte. Daher ist es unabdingbar, bei der Behandlung von Leberversagen mit einer nicht-bioartifiziellen Leber eine individualisierte Behandlungsstrategie zu verfolgen.