Wie kann die Ausfallzeit während einer kontinuierlichen Nierenersatztherapie genau bestimmt werden?

Akutes Nierenversagen (ANV) ist eine häufige Komplikation bei schwerkranken Patienten mit hoher Morbidität und Mortalität. Die kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT) ist eine der wichtigsten Methoden zur Behandlung von akutem Nierenversagen. Der richtige Zeitpunkt für den Beginn und das Ende der Therapie stellt für Kliniker jedoch häufig ein Problem dar.

Denn ein zu frühes Abschalten der Maschine kann zu einer unzureichenden Dialyse für den Patienten, einem Wiederauftreten der Krankheit und sogar zu einer Beeinträchtigung der Prognose führen. Eine übermäßige Behandlung verlängert die Krankenhausaufenthaltsdauer und erhöht die Kosten des Patienten. Daher ist es für Kliniker wichtig, die Ausfallzeit der CRRT für Patienten zu beherrschen[1].

Warum benötigen Patienten mit AKI eine CRRT-Behandlung?

AKI ist ein klinisches Syndrom, das sich auf einen plötzlichen und anhaltenden Rückgang der Nierenfunktion bezieht. Zu den klinischen Manifestationen zählen verringertes Urinvolumen, Azotämie, Wasser- und Elektrolytstörungen, metabolische Azidose und systemische Symptome. Die Sterblichkeitsrate ist hoch. Jedes Jahr erkranken etwa 133 Millionen Menschen an akutem Nierenversagen (AKI), etwa 17 Millionen davon sterben daran[2], was eine ernsthafte Gefährdung für Leben und Gesundheit der Patienten darstellt.

Wenn bei einem Patienten klinisch ein akutes Nierenversagen diagnostiziert wird, sollte daher so schnell wie möglich eine CRRT-Behandlung durchgeführt werden, um die Überlebensrate und die Genesungsprognose des Patienten zu verbessern.

Wann benötigen Patienten mit AKI eine CRRT?

Wenn bei AKI-Patienten die folgenden vier Erkrankungen vorliegen, kann eine CRRT-Behandlung in Betracht gezogen werden.

(1) Geringe Urinmenge und Ödeme. Die Urinmenge hat einen direkten Einfluss auf die Leistungsfähigkeit und den Herzfunktionsstatus von AKI-Patienten. Das kardiorenale Syndrom Typ III ist aufgrund der Oligurie, die zu einem Lungenödem führt, eine häufige klinische Indikation für die Verabreichung am Herzen.

(2) Hoher Kaliumspiegel im Blut. Wenn der Serumkaliumspiegel > 6,0 mEq/l oder > 5,5 mEq/l beträgt und dies mit einem aktiven Gewebeabbau wie Rhabdomyolyse, Quetschverletzung, Tumorlysesyndrom oder einer aktiven Kaliumabsorption wie schweren gastrointestinalen Blutungen einhergeht.

(3) Schwere metabolische Azidose . Wenn eine Azidose mit einer medikamentösen Therapie nur schwer korrigiert werden kann oder aufgrund einer übermäßigen Volumenbelastung nicht sicher fortgesetzt werden kann, sollte eine Unterstützung der Atemwege in Betracht gezogen werden.

(4) Die Volumenbelastung ist groß und selbst nach aktiver Diurese schwer zu korrigieren.

Allerdings sind diese Behandlungsfaktoren nicht vollständig anwendbar. Der spezifische CRRT-Plan und der Behandlungszeitpunkt müssen noch mit der tatsächlichen klinischen Situation des Patienten kombiniert werden, um zu entscheiden, ob das Gerät verwendet werden soll.

Welche Indikatoren deuten darauf hin, dass AKI-Patienten die Beatmungstherapie beenden können?

(1) Urinvolumen. Die Behandlung kann abgebrochen werden, wenn die spontane Urinmenge > 500 ml/24 h beträgt, wenn der Patient keine Diuretika einnimmt und die spontane Urinmenge > 1000 ml/24 h beträgt oder wenn der Patient Diuretika einnimmt und die Urinmenge > 2000 ml/24 h beträgt. Reicht die Urinmenge aus, um einen spontanen Abfall der Serumkreatininkonzentration zu verursachen, besteht eine zwingende Indikation zum Absetzen.

(2) Serumkreatinin. Der Serumkreatininwert ist einer der Indikatoren zur Diagnose eines akuten Nierenversagens und auch ein wichtiger Indikator zur Einstufung des Schweregrads eines akuten Nierenversagens. Es hängt eng mit der Prognose von AKI-Patienten zusammen. Wenn während der CRRT-Behandlung eine Erhöhung der Urinausscheidung, des anfänglichen Sepsis-bezogenen Organversagen-Beurteilungsscores und des Serumkreatinins festgestellt wird, kann die CRRT abgebrochen werden.

(3) Kreatinin im Urin. Die Studie ergab, dass ein 24-Stunden-Urin-Kreatininwert von ≥ 5,2 mmol bei 84 % der Patienten mit einer erfolgreichen Entwöhnung einherging und Diuretika keinen Einfluss auf den 24-Stunden-Urin-Kreatininwert hatten.

(4) Glomeruläre Filtrationsrate (GFR). Die Bestimmung der GFR ist für die Beurteilung der Nierenfunktion, die Dosierung von Medikamenten, Tests und die Abschätzung der Prognose einer chronischen Nierenerkrankung von entscheidender Bedeutung. Die gebräuchlichste Methode zur Bestimmung der GFR ist die Bestimmung der Kreatinin-Clearance durch 24-Stunden-Urinsammlung. Es wird erwartet, dass die auf Grundlage der Kreatininformel geschätzte GFR die wahre GFR widerspiegelt.

(5) Kreatinin-Clearance. Studien haben gezeigt, dass eine 2-stündige Kreatinin-Clearance von 23 ml/min eine Sensitivität, Spezifität und einen positiven Vorhersagewert von 75,5 %, 84,4 % bzw. 88,8 % für ein erfolgreiches Absetzen der CRRT aufweist. Daher kann die Kreatinin-Clearance als Indikation für das Absetzen der CRRT verwendet werden.

(6) Harnstoff. Wenn die tägliche 24-Stunden-Harnstoffausscheidung im Urin >1,35 mmol/kg und die Harnstoffkonzentration ≥148 mmol/l beträgt, steigt die Möglichkeit einer Trennung von der Dialyse deutlich an.

Darüber hinaus sind einige Biomarker wie Cystatin C, Nierenschädigungsmolekül-1, neutrophiles Gelatinase-assoziiertes Lipocalin und Leberfettsäure-bindendes Protein empfindlicher und spezifischer als herkömmliche klinische Indikatoren. Sie steigen normalerweise an, bevor der Kreatininspiegel im Blut ansteigt, und können bis zu einem gewissen Grad dazu beitragen, festzustellen, ob die Maschine abgeschaltet werden muss.

Kurz gesagt, bei der Unterbrechung der CRRT müssen zwei Punkte erfüllt sein: Die Störung des inneren Milieus des Patienten muss wirksam kontrolliert werden und die Grunderkrankung sowie die Komplikationen müssen gebessert werden . Auf dieser Grundlage und in Kombination mit der spezifischen Situation des Patienten wird beurteilt, ob eine Unterbrechung erforderlich ist.

Verweise

[1] Gaudry S., Hajage D., Schortgen F. et al. Strategien zur Einleitung einer Nierenersatztherapie auf der Intensivstation. Journal of Engineering Medicine, 2016, 375(2): 122-133.

[2] Lewington AJ, Cerdá J, Mehta RL. Sensibilisierung für akutes Nierenversagen: eine globale Perspektive auf einen stillen Killer. Kidney Int, 2013, 84(3): 457-467.

[3]Xue Jinhong, Chen Lei, Wei Meng et al. Wann sollte die Nierenersatztherapie bei Patienten mit akutem Nierenversagen abgebrochen werden[J]. West China Medical Journal, 2022, 37(07): 974-978.