Wie konnte ein Patient mit chronischer Hepatitis B, der regelmäßig untersucht und behandelt wurde, plötzlich an fortgeschrittenem Leberkrebs erkranken?

Dies ist der 3184. Artikel von Da Yi Xiao Hu

Primärer Leberkrebs wird vor allem deshalb als „König aller Krebsarten“ bezeichnet, weil die Leber ein relativ stilles Organ ist. Bei aktiven Läsionen der Leber treten möglicherweise keine Beschwerden auf. Wenn sich die Patienten unwohl fühlen und einen Arzt aufsuchen, befindet sich der Tumor häufig bereits im Spätstadium, ist groß oder hat bereits in die Blutgefäße eingedrungen oder Metastasen in entferntere Körperregionen gebildet, und der beste Zeitpunkt für eine Behandlung ist bereits verstrichen. Darüber hinaus beruhen über 80 % der Leberkrebserkrankungen auf einer Leberzirrhose. Wenn Leberkrebs entdeckt wird, ist die Leberfunktion des Patienten bereits relativ schlecht und der Patient verträgt die Behandlung nicht, was zu einer hohen Sterblichkeitsrate führt.

Ein Patient mit fortgeschrittenem Leberkrebs, der kürzlich in die Abteilung eingeliefert wurde, hinterließ bei Dr. Fang einen tiefen Eindruck.

Es war ein ganz normaler Tag. Dr. Fang war im Rahmen seines normalen Ambulanzdienstes tätig und empfing einen 41-jährigen männlichen Patienten namens Da Li. Der Patient sah etwas besorgt aus und nahm einen Stapel Listen mit, um sie Dr. Fang zu zeigen.

„Herr Doktor, können Sie mir helfen, meinen Transaminasespiegel zu überprüfen? Ist das Virus in meinem Körper resistent gegen Medikamente? Als ich das letzte Mal den Virus überprüft habe, lag er unter 100, dieses Mal jedoch bei 175. Ist es die Medikamentenresistenz, die die Leberfunktion verschlechtert hat?“

Doktor Fang sah sich die jüngsten Labortestergebnisse des Patienten sorgfältig an. Tatsächlich stiegen die Leberfunktions-Transaminasen des Patienten in den letzten drei Monaten immer weiter an und auch die jüngste Nachuntersuchung zeigte einen deutlichen Anstieg des Bilirubins. Die abdominale B-Ultraschalluntersuchung zeigte eine diffuse Verdickung und Verstärkung der hellen Flecken der Leber.

Aufgrund seiner Erfahrung war Dr. Fang der Ansicht, dass die Leberfunktionsstörungen dieses Patienten nicht auf eine Arzneimittelresistenz zurückzuführen waren.

Sie fragte den Patienten sorgfältig, ob er vor Kurzem Alkohol getrunken habe, ob er Medikamente eingenommen habe, die vermutlich die Leber schädigen (einschließlich Gesundheitsprodukte und topische Medikamente), ob er erkältet sei oder Durchfall habe usw. Die Patienten schüttelten den Kopf und verneinten dies einer nach dem anderen.

Auch Dr. Fang war verwirrt: Warum verschlechterte sich die Leberfunktion des Patienten während der antiviralen Behandlung immer mehr? Sie war der Ansicht, dass der Patient möglicherweise vor Kurzem andere Infektionen mit dem Hepatitis-Virus entwickelt hatte oder dass andere Ursachen für eine Leberschädigung vorliegen könnten, wie etwa eine Autoimmun-Leberschädigung.

Da die Leberfunktion offensichtlich abnormal war, wies Dr. Fang den Patienten ins Krankenhaus ein.

Nachdem Dr. Fang seine Ambulanz beendet hatte, gab er dem zuständigen Arzt konkrete Anweisungen und bat ihn, auf den Zustand des Patienten zu achten.

Am Montagmorgen machte Dr. Fang seine Visite und alle Testergebnisse des Patienten lagen vor. Im B-Ultraschall wurden raumfordernde Veränderungen in der Leber festgestellt, und es bestand der Verdacht auf primären Leberkrebs. Obwohl Alpha-Fetoprotein, der am häufigsten vorkommende Tumormarker für Leberkrebs, normal war, war ein anderer Tumormarker für Leberkrebs, das abnormale Prothrombin, deutlich auf über 10.000 erhöht.

Dr. Fang verstand, warum sich die Leberfunktionsstörungen des Patienten weiter verschlechterten: Er hatte einen Tumor in der Leber. Doktor Fang überprüfte die jüngsten Labortestergebnisse des Patienten noch einmal sorgfältig und stellte fest, dass der Alpha-Fetoprotein-Spiegel immer normal gewesen war. Eine Ultraschalluntersuchung in einem anderen Krankenhaus vor drei Monaten zeigte diffuse Lichtflecken in der Leber mit verdickten und verstärkten Echos und einem knotigen Gefühl.

Dr. Fang bat den behandelnden Arzt, bei dem Patienten eine erweiterte CT-Untersuchung anzuordnen, um die Art der Läsion, das Ausmaß der Beteiligung, das Vorhandensein einer Gefäßinvasion und Fernmetastasen usw. besser zu verstehen.

Die Ergebnisse der CT-Untersuchung lagen zwei Tage später vor und die Diagnose primärer Leberkrebs war eindeutig. Es war fast der gesamte rechte Leberlappen betroffen und es gab bereits Krebsthromben in der rechten Lebervene und der mittleren Lebervene. Anschließend wurden CT-Scans der Lunge und des Kopfes des Patienten durchgeführt. Glücklicherweise wurde in der Lunge und im Kopf kein metastasierter Krebs festgestellt.

Nicht nur war der Patient verwirrt, auch Dr. Fang dachte: Die Compliance des Patienten war sehr gut, er nahm seine Medikamente pünktlich ein und ging zu regelmäßigen Kontrolluntersuchungen. Warum wurde der Leberkrebs also nicht frühzeitig erkannt?

Dr. Fang fasste die bisherigen medizinischen Erfahrungen des Patienten zusammen, die folgende Merkmale aufweisen:

1. Obwohl der Patient regelmäßig Nachuntersuchungen hatte, überprüfte er normalerweise die DNA-Replikation des Hepatitis-B-Virus und verwendete nie eine hochempfindliche Nachweismethode. Der bestehende quantitative Nachweis des Hepatitis-B-Virus umfasst gängige Methoden und hochempfindliche Methoden. Die untere Nachweisgrenze der gängigen Methode liegt bei 100 IU/l (bei weniger als 100 IU/l ist kein Nachweis möglich), während die untere Nachweisgrenze der hochempfindlichen Methode bei 10 oder 20 IU/l liegt (bei weniger als 10 oder 20 IU/l ist kein Nachweis möglich). Die gängige Methode ist günstig (110 Yuan/Mal), während die hochempfindliche Methode teuer ist (500 Yuan/Mal). Bei manchen Patienten spricht die antivirale Behandlung nicht vollständig an und das Virus kann in einem Stadium geringer Replikation verbleiben, sodass es mit herkömmlichen Methoden nicht nachweisbar ist. Mit hochempfindlichen Methoden lässt es sich jedoch immer noch nachweisen. Um Kosten für die Patienten zu sparen, verordnen ambulante Ärzte häufig nur Routineuntersuchungen.

2. Die bisherigen halbjährlichen Nachuntersuchungen der Patientin erfolgten alle mit abdominaler Farbdoppler-Ultraschalluntersuchung. Als die Farbdoppler-Ultraschalluntersuchung diffuse Lichtflecken mit Verdickung, Kontrastverstärkung und Knotenbildung in der Leber zeigte, wurden keine weiteren verstärkten CT- oder MRT-Untersuchungen durchgeführt. Obwohl die B-Ultraschalluntersuchung des Bauchraums bequem und kostengünstig ist, beträgt ihre Sensitivität bei der Erkennung von Leberkrebs nicht 100 %. Es ist außerdem durch die Ebene des Bedieners begrenzt und kann zu falsch negativen Ergebnissen führen. Beispiel: Der Vater eines Freundes von Dr. Fang litt an Hepatitis B und alkoholbedingter Leberzirrhose. Die B-Ultraschalluntersuchung in einem Primärkrankenhaus zeigte lediglich eine Leberzirrhose; Auch das Alpha-Fetoprotein des Patienten war normal, die biochemischen Indikatoren der Leber, alkalische Phosphatase und γ-Glutamyltranspeptidase (die Isoenzyme dieser beiden Enzyme sind auch Marker für Leberkrebs), waren jedoch deutlich erhöht. Daher wurde ihm empfohlen, für eine erweiterte Computertomographie in ein Krankenhaus der tertiären Versorgung zu gehen. Dort stellte sich heraus, dass er bereits massiven Leberkrebs und intrahepatische Gefäßmetastasen entwickelt hatte. Sogar die Indikationen für eine Lebertransplantation waren verloren gegangen. Wie schade!

3. Bei den bisherigen regelmäßigen Untersuchungen des Patienten wurde Alpha-Fetoprotein stets zur Erkennung von Leberkrebsindikatoren verwendet, andere Tumormarker wurden nie überprüft. AFP ist der am häufigsten verwendete Marker für primären Leberkrebs mit einer Sensitivität von 60–70 %. Allerdings weisen etwa 30–40 % der Patienten mit Leberkrebs immer noch ein negatives AFP auf.

Als Reaktion auf die oben genannten Probleme empfiehlt Dr. Fang Patienten mit chronischer Hepatitis B, bei der kurzfristigen ambulanten Nachsorge auf die folgenden Punkte zu achten:

1. Wenn keine wirtschaftlichen Probleme vorliegen, wird empfohlen, eine hochempfindliche virologische Nachweismethode zu wählen, um das Vorhandensein einer niedrigen Virämie umgehend festzustellen und den antiviralen Behandlungsplan rechtzeitig anzupassen. Derzeit empfehlen internationale Richtlinien, dass die Untergrenze für Untersuchungen zur antiviralen Behandlung 10 IU/l oder 20 IU/l beträgt. Zahlreiche klinische Studien haben bestätigt, dass selbst bei geringer Virusreplikation eine Leberentzündung und -fibrose weiter fortschreiten und zu Leberzirrhose oder Krebs führen kann. Nur durch die maximale Unterdrückung des Virus können wir das Fortschreiten der Krankheit verhindern, das Risiko einer ungünstigen Prognose verringern, die Lebensqualität des Patienten verbessern und seine Überlebenszeit verlängern.

2. Es wird empfohlen, dass sich die folgenden Hochrisikogruppen alle sechs Monate einer erweiterten CT- oder MRT-Untersuchung unterziehen: Patienten mit Leberknoten bei der B-Ultraschalluntersuchung, Patienten mit Leberkrebs in der Familienanamnese, Patienten mit anhaltenden Anomalien der Leberfunktionstransaminasen, Patienten mit Stoffwechselstörungen wie Alkoholismus, Diabetes, Fettleibigkeit und Patienten über 30 Jahre, bei denen das dreifach positive Virus noch aktiv repliziert wird. So kann Leberkrebs frühzeitig erkannt und Zeit für eine wirksame Behandlung gewonnen werden.

3. Überwachung von Tumormarkern: Zusätzlich zum Alpha-Fetoprotein wird empfohlen, abnormales Prothrombin, Zuckerkettenantigen Ca 199 usw. zu überprüfen. Das Kohlenhydratantigen Ca199 ist für die Entdeckung von Cholangiokarzinomen bei primären Leberkrebserkrankungen von Bedeutung (Cholangiokarzinome machen etwa 5 % der primären Leberkrebserkrankungen aus, die restlichen 95 % sind primäre hepatozelluläre Karzinome). Diese Indikatoren können in Kombination mit Alpha-Fetoprotein die Erkennungsrate von frühem Leberkrebs auf über 90 % erhöhen. Da jedoch nicht in allen Krankenhäusern abnormale Werte für Prothrombin und Zuckerkettenantigen Ca 199 verfügbar sind, wird Patienten mit hohen Risikofaktoren für Leberkrebs empfohlen, mindestens einmal im Jahr zur erneuten Untersuchung in ein großes Krankenhaus zu gehen, um die oben genannten Indikatoren testen zu lassen.

4. Bei den oben genannten Hochrisikogruppen für Leberkrebs sollte, sofern die Bedingungen es erlauben, Interferon allein oder in Kombination mit einer Behandlung so weit wie möglich eingesetzt werden, um das Risiko von Leberkrebs zu senken. Versuchen Sie insbesondere bei einigen privilegierten Gruppen, eine negative Konversion des Oberflächenantigens zu erreichen, eine klinische Heilung zu erzielen und das Risiko einer ungünstigen Prognose zu verringern.

Dr. Fang erinnert alle daran: Obwohl primärer Leberkrebs als „König aller Krebsarten“ bezeichnet wird, ist die Prognose besser, wenn er frühzeitig erkannt, diagnostiziert und behandelt werden kann.

Autor: Wang Fang, Abteilung für Hepatologie II, Shenzhen Third People's Hospital