Vaginale Blutungen? Seien Sie vorsichtig hinsichtlich des Auftretens von Gebärmutterkrebs

Endometriumkarzinom (EC) ist ein häufiger bösartiger Tumor des weiblichen Fortpflanzungssystems. Es entsteht aus dem Endometriumepithel und wird in östrogenabhängig (Typ I) und östrogenunabhängig (Typ II) unterteilt. Bei den meisten Endometriumkarzinomen des Typs I handelt es sich um mäßig oder gut differenzierte Endometriumadenokarzinome, die 65 % aller Endometriumkarzinome ausmachen. Sie sprechen auf eine Progesterontherapie an und haben eine gute Prognose mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von über 80 % [1]. Das Endometriumkarzinom Typ II ist ein schlecht differenzierter Tumor mit mehreren Lokalisationen, zu dem auch seröses Karzinom, klarzelliges Karzinom usw. gehören. Es neigt zu einer tiefen Myometriuminvasion und Lymphknotenmetastasen, hat eine schlechte Prognose und reagiert nicht auf eine Behandlung mit Progesteron. Die frühen Symptome eines Gebärmutterkrebses sind unspezifisch und äußern sich meist in unregelmäßigen Vaginalblutungen und anormalem Vaginalausfluss. Bei etwa 73 % der Patientinnen mit Gebärmutterkrebs kann die Diagnose im Stadium I gestellt werden und die 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate nach der Operation beträgt 85 % bis 91 %[2]. Daher sind eine frühzeitige Prävention, Früherkennung und frühzeitige Behandlung für die Prognose von Patientinnen mit Gebärmutterkrebs sehr wichtig.

Risikofaktoren für Gebärmutterkrebs

(1) Patienten mit reproduktiven endokrinen Störungen, wie z. B. anovulatorischen Menstruationsstörungen, anovulatorischer Unfruchtbarkeit, polyzystischem Ovarialsyndrom (PCOS) usw.

(2) Fettleibigkeit, Bluthochdruck und Diabetes[4]: auch bekannt als Endometriumkarzinom-Trias. Studien haben gezeigt, dass das relative Risiko für Gebärmutterkrebs mit jeder Erhöhung des Body-Mass-Index (BMI) um 1 Einheit (kg/m2) um 9 % steigt. Im Vergleich zu Frauen mit einem BMI von weniger als 25 kg/m2 besteht bei Frauen mit einem BMI von 30–35 kg/m2 ein etwa 1,6-fach erhöhtes Risiko für Gebärmutterkrebs, während bei Frauen mit einem BMI von mehr als 35 kg/m2 ein 3,7-fach erhöhtes Risiko für Gebärmutterkrebs besteht. Das Risiko eines Gebärmutterkrebses ist bei Patientinnen mit Diabetes oder gestörter Glukosetoleranz 2,8-mal höher als bei normalen Menschen. Das Risiko eines Gebärmutterkrebses ist bei Patientinnen mit Bluthochdruck 1,8-mal höher als bei normalen Menschen.

(3) Personen mit früher Menarche, später Menopause oder Unfruchtbarkeit.

(4) Patientinnen mit Eierstocktumoren.

(5) Wenn eine einzelne exogene Östrogentherapie länger als 5 Jahre angewendet wird, erhöht sich das Risiko für Gebärmutterkrebs um das 10- bis 30-fache. Bei einer kombinierten Östrogen-Gestagen-Ersatztherapie erhöht sich das Risiko für Gebärmutterkrebs jedoch nicht.

(6) Genetische Faktoren. Bei etwa 20 % der Patientinnen mit Gebärmutterkrebs liegt eine entsprechende Familienanamnese vor. Bei Frauen mit einem Verwandten ersten Grades mit Gebärmutterkrebs besteht ein etwa 1,5-fach erhöhtes Risiko, an Gebärmutterkrebs zu erkranken.

(7) Darüber hinaus können auch Lebensstilfaktoren wie Essgewohnheiten, körperliche Betätigung, Alkoholkonsum und Rauchen mit Gebärmutterkrebs in Zusammenhang stehen.

Klinische Manifestationen von Endometriumkarzinom

70 bis 75 % der Patientinnen mit Gebärmutterkrebs sind Frauen nach der Menopause, 20 % sind Frauen in der Perimenopause und nur 5 bis 10 % sind unter 40 Jahre alt [4]. Das Durchschnittsalter liegt bei etwa 55 Jahren. Bei Patientinnen mit Gebärmutterkrebs können folgende Symptome auftreten:

(1) Vaginale Blutungen. Eine kleine Anzahl früher Fälle von Gebärmutterschleimhautkrebs verläuft möglicherweise symptomlos und ist klinisch schwer zu erkennen. Allerdings sind bei 90 % der Fälle von Gebärmutterkrebs die Hauptsymptome verschiedene vaginale Blutungen. Bei Patientinnen nach der Menopause kann es beispielsweise zu Vaginalblutungen kommen, und bei Patientinnen in der Perimenopause und bei Patientinnen unter 40 Jahren kann es zu Menstruationszyklusstörungen und anhaltenden Schmierblutungen kommen.

(2) Abnormaler Vaginalausfluss.

(3) Schmerzen im Unterbauch, in den unteren Gliedmaßen oder in der Lendengegend.

(4) Im Spätstadium können Symptome eines systemischen Versagens wie Anämie, Gewichtsverlust, Fieber und Kachexie auftreten.

Staging-Kriterien für Endometriumkarzinom

Laut dem „International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 2018 Cancer Report: Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Endometrial Cancer“ (Leitlinien zur Diagnose und Behandlung von Endometriumkarzinomen) folgen die Stadieneinteilungsstandards für Endometriumkarzinom den 2009 von der FIGO veröffentlichten chirurgisch-pathologischen Stadieneinteilungsstandards, wie in der folgenden Abbildung dargestellt.

Abbildung 1 Chirurgisch-pathologische Staging-Kriterien der International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO 2009) für Endometriumkarzinome

Allerdings erfüllen nicht alle Patientinnen mit Gebärmutterkrebs die oben genannten Kriterien für die Stadieneinteilung. Dazu gehören beispielsweise junge Patientinnen, die ihre Fruchtbarkeit behalten möchten, Patientinnen mit schweren Erkrankungen und Kontraindikationen für eine Operation sowie Patientinnen, die aufgrund eines Gebärmutterhalstumorbefalls nur eine Strahlentherapie oder eine präoperative Strahlentherapie benötigen. Die oben genannten Patientenkategorien übernehmen die 1971 von FIGO veröffentlichten klinischen Stadienstandards, siehe Abbildung unten.

Abbildung 2 Klinische Stadieneinteilung des Endometriumkarzinoms (FIGO 1971)

In den letzten Jahren hat sich die zielgerichtete molekulare Therapie mit den bahnbrechenden Fortschritten in der Forschung in Bereichen wie der Molekularbiologie und Genomik allmählich zu einer neuen und wirksamen Behandlungsstrategie für bösartige Tumore entwickelt. Das Projekt Cancer Genome Atlas (TCGA), das auf 373 Fällen von Gebärmutterkrebs basiert, integrierte die Eigenschaften des Tumorgenoms, des Transkriptoms und des Proteoms und unterteilte den Gebärmutterkrebs in vier molekulare Subtypen: (1) Hypermutationstyp des Polymerase-Epsilon-Gens (POLE): macht 7 % des Gebärmutterkrebses aus und geht immer mit Mutationen in der POLE-Exonukleasedomäne (POLE EDM) einher. Bei Patienten mit dieser Tumorart entwickelt sich der Tumor in jungem Alter und die meisten Tumoren haben den Grad G1. Fast alle davon sind Endometriumadenokarzinome, während seröse Karzinome und klarzellige Karzinome äußerst selten sind. Eine tiefe Myometriuminvasion und eine lymphovaskuläre Invasion treten selten auf und die Prognose ist gut. Gleichzeitig verstärkten sich die zytotoxischen T-Zell-Reaktionen des Tumors, was darauf schließen lässt, dass eine Therapie mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren dagegen wirksam sein könnte. (2) Mikrosatelliteninstabilitätstyp (MSI): Mikrosatelliten werden auch als „Short Tandem Repeat Sequence“ bezeichnet. Endometriumkarzinome vom Typ MSI machen 28 % aller Endometriumkarzinome aus. (3) Typ mit geringer Kopienzahl: umfasst hauptsächlich Tumoren vom Typ MSS und macht 39 % des Endometriumkarzinoms aus. Diese Art von Tumor spricht gut auf eine Hormontherapie an. (4) Typ mit hoher Kopienzahl: macht 26 % des Endometriumkarzinoms aus. Zu diesem Subtyp gehören seröses Karzinom und 25 % hochgradiges endometrioides Karzinom, ausgenommen alle oben genannten Subtypen. Patienten dieses Typs können sich auf den Behandlungsplan für seröses Karzinom beziehen.

So wird Gebärmutterkrebs diagnostiziert

Histologische Diagnostik und zytologisches Screening:

(1) Die Endometriumbiopsie ist eine relativ direkte, einfache und effiziente Methode zur Beurteilung des pathologischen Status von Endometriumkarzinomen, weist jedoch Nachteile wie geringe Genauigkeit und Einschränkungen auf.

(2) Diagnostische Kürettage. Die diagnostische Kürettage ist ein klassisches Verfahren zur Diagnose und Behandlung abnormaler Vaginalblutungen. Es weist die Merkmale einer segmentierten diagnostischen Kürettage auf und ist objektiv bei der pathologischen Diagnose von Gebärmutterkrebs. Es ist einfach und leicht durchzuführen. Es handelt sich jedoch um eine blinde Kürettage, bei der kleinere Läsionen in den Gebärmutterhörnern möglicherweise übersehen werden. Darüber hinaus kann durch die diagnostische Kürettage weder eine Myometriuminvasion noch ein Myometriumstadium festgestellt werden. Zudem handelt es sich um eine invasive Untersuchung und für den Patienten ist eine hohe Schmerzbelastung zu verzeichnen, so dass bei der Auswahl umfassende Überlegungen erforderlich sind.

(3) Intrauterine Bürste, intrauteriner Zellaspirator, Gebärmutterspülung und andere Methoden können als wichtige Mittel für das zytologische Screening verwendet werden, und die Screening-Genauigkeit ist relativ objektiv.

Hysteroskopische Endometriumbiopsie:

Die hysteroskopische Biopsie hat den Vorteil, dass sie intuitiv ist und ein klares Sichtfeld bietet, und ist für einige Patienten mit latentem Krebs im Frühstadium von großem Wert. Beispielsweise kann es bei Patientinnen in der Perimenopause mit normaler Endometriumdicke im vaginalen B-Ultraschall oder mit Symptomen wie Blutungen nach einer Kürettage oder Biopsie ohne Diagnose in Betracht gezogen werden.

Bildgebende Diagnostik:

Mithilfe transvaginaler Ultraschall können vorläufige Erkenntnisse über die Größe der Gebärmutter, die Dicke des Endometriums, die Verteilung der Läsionen und die Hämodynamik gewonnen werden. Es ist kostengünstig, nicht-invasiv und weist eine hohe Wiederholgenauigkeit auf und hat sich zur bevorzugten Untersuchungsmethode für viele gynäkologische Erkrankungen entwickelt. Allerdings kann es bei der vaginalen Ultraschalluntersuchung zu Fehldiagnosen kommen, wenn die Endometriumdicke weniger als 5 mm beträgt. Sie wird hauptsächlich zur Beurteilung prämenopausaler Endometriumläsionen eingesetzt. Daher wird es in der klinischen Praxis häufig in Kombination mit anderen Untersuchungen eingesetzt.

Spiral-CT/Magnetresonanztomographie wird häufig zur präoperativen Stadienbestimmung von EC eingesetzt. Obwohl die CT relativ kostengünstig ist, nicht durch metallische Substanzen im Körper beeinträchtigt wird und die strukturellen Merkmale von Tumoren darstellen kann, ist sie der MRT hinsichtlich der Weichteilauflösung unterlegen und weist hinsichtlich des Ausmaßes der zervikalen EC-Beteiligung und der Tiefe der Myometriuminvasion eine geringe Sensitivität und Spezifität auf. Bei der Magnetresonanztomographie treten keine Knochenartefakte auf und ihre multidirektionale, mehrwinkelige und mehrstufige Bildgebung ermöglicht ein genaueres Verständnis des Durchmessers, der Art, der Muskelschichtinvasion und der Lymphknotenmetastasierung des Tumors. Es wird häufig bei der präoperativen Diagnose, Bewertung, Formulierung von Behandlungsplänen und Nachuntersuchungen von EC verwendet. Aufgrund der Genauigkeit der Magnetresonanztomographie bei der Krankheitsbeurteilung empfiehlt die American Society of Imaging Sciences diese als bevorzugte präoperative Untersuchungsmethode.

Darüber hinaus können Serum-Tumormarkertests (Serumkrebsantigen 125, humanes Epididymisprotein 4 usw.) und genetische Tests zur Diagnose von Gebärmutterkrebs verwendet werden.

Behandlungsprinzipien bei Gebärmutterkrebs

Das Behandlungsprinzip des Endometriumkarzinoms besteht hauptsächlich aus einer chirurgischen Behandlung, ergänzt durch umfassende Behandlungen wie Strahlentherapie, Chemotherapie und Hormonbehandlung. Der Behandlungsplan sollte auf der Grundlage einer umfassenden Beurteilung der pathologischen Diagnose und des histologischen Typs sowie des Alters des Patienten, seines Allgemeinzustands, seiner Fruchtbarkeitsanforderungen, chirurgischer Kontraindikationen und medizinischer Komorbiditäten erstellt werden.

Die Hauptbehandlungsmethode besteht in der totalen Hysterektomie, der bilateralen Adnexektomie und der Lymphknotenresektion, kombiniert mit Brachytherapie, extrapelviner Strahlentherapie oder Chemotherapie, je nachdem, ob im Pathologiebericht Hochrisikofaktoren vorliegen. Bei Patientinnen, die die Kriterien erfüllen (gut differenziertes endometrioides Adenokarzinom, Bildgebung mit auf das Endometrium beschränkten Läsionen, kein Verdacht auf Metastasierung und keine Kontraindikationen für eine medikamentöse Behandlung und Schwangerschaft) und ihre Fruchtbarkeit erhalten möchten, kann nach Rücksprache die Gebärmutter nach der Geburt entfernt werden.

Quellen:

[1] Qian Qiuhong, Song Kun. Forschungsfortschritte beim Endometriumkarzinom[J]. Chinese Journal of Medical Frontiers (Elektronische Ausgabe), 2020, 12(5): 1-6.

[2] Peng Duanlong, Huang Hao. Forschung zur Diagnose und Behandlung von frühem Endometriumkarzinom[J]. Medizinische Informationen, 2020, 33(1): 51-53.

[3] Bao Yuanyuan, Luo Ruoyu. Forschungsfortschritte bei der Früherkennung und Diagnose von Gebärmutterkrebs[J]. Medical Review, 2020, 26(1): 76-85.

[4] Nationale Gesundheitskommission der Volksrepublik China. Leitlinien für die Diagnose und Behandlung von Gebärmutterkrebs (Ausgabe 2018)[J]. Elektronisches Journal für umfassende onkologische Behandlung, 2020, 6(4): 25-35.

[5] Jin Mingzhu, Di Wen. Forschungsfortschritte bei der Klassifizierung von Gebärmutterkrebs[J]. Internationales Journal für Geburtshilfe und Gynäkologie, 2020, 47(1): 15-18.