Um das „lebensrettende Geld“ der Bevölkerung gemeinsam zu verwalten und sinnvoll einzusetzen, wurden die ersten Regelungen zur Krankenversicherungsaufsicht erlassen.

Dies ist der 3039. Artikel von Da Yi Xiao Hu

Die Krankenversicherung hat viele Nutzer, eine lange Kette, viele Risikopunkte und ist schwer zu regulieren. Betrug und Versicherungsbetrug kommen weiterhin häufig vor und die regulatorische Situation ist relativ streng. Das Land legt großen Wert auf die Überwachung und Verwaltung der Verwendung von Krankenversicherungsmitteln. Seit der Gründung der Nationalen Gesundheitssicherheitsbehörde wurden bei der Überwachung der Krankenversicherungsfonds beispiellose Fortschritte erzielt. Zahlreiche Betrugs- und Versicherungsbetrugsfälle wurden untersucht und behandelt, und es wurde zunächst eine Hochdrucksituation zur Bekämpfung von Betrug und Versicherungsbetrug geschaffen. Im Jahr 2020 überprüfte die Krankenversicherung gemeinsam mit den Gesundheits- und Krankenpflegeämtern mehr als 600.000 ausgewiesene medizinische Einrichtungen auf der Grundlage umfassender Selbstinspektionen und Selbstkorrekturen. Einschließlich Selbstinspektion und Inspektion wurden insgesamt über 400.000 medizinische Einrichtungen, die gegen Gesetze, Vorschriften und Verträge verstoßen hatten, zur Rechenschaft gezogen. Das heißt, mehr als die Hälfte der benannten medizinischen Einrichtungen hatten in unterschiedlichem Ausmaß Probleme bei der Verwendung der Mittel und 22,31 Milliarden Yuan an Krankenversicherungsmitteln wurden zurückgefordert.

In den im März 2020 veröffentlichten „Stellungnahmen des Zentralkomitees der Kommunistischen Partei Chinas und des Staatsrats zur Vertiefung der Reform des Krankenversicherungssystems“ wurde vorgeschlagen, die einschlägigen Gesetze und Vorschriften zur Aufsicht über Krankenversicherungsfonds zu formulieren und zu verbessern, um die Regulierungsbefugnisse, Verfahren und Strafstandards zu standardisieren. Die „Leitlinien der Generaldirektion des Staatsrats zur Förderung der Reform des Systems der Krankenversicherungsfondsaufsicht“ schlagen vor, die Rechtsstaatlichkeit und den standardisierten Schutz der Krankenversicherungsfondsaufsicht zu stärken und die „Vorschriften zur Überwachung und Verwaltung der Verwendung von Krankenversicherungsfonds“ und damit verbundene unterstützende Maßnahmen zu formulieren.

Am 19. Februar 2021 erließ der Staatsrat die erste Verwaltungsvorschrift des nationalen Krankenversicherungssystems, die „Vorschriften zur Aufsicht und Verwaltung der Verwendung von Krankenversicherungsmitteln“ (nachfolgend „Vorschriften“ genannt), die am 1. Mai 2021 in Kraft treten sollen. Die Vorschriften bestehen aus 5 Kapiteln und 50 Artikeln, darunter allgemeine Bestimmungen, Mittelverwendung, Aufsicht und Verwaltung, rechtliche Haftung sowie Anhänge.

Die allgemeinen Bestimmungen und der Anhang der Verordnungen klären den Anwendungsbereich, die Verwendung sowie die Aufsicht und Verwaltung von Krankenversicherungsfonds wie Fonds für die grundlegende Krankenversicherung (einschließlich Mutterschaftsversicherung) und Fonds für medizinische Hilfe auf dem Gebiet der Volksrepublik China. Die Überwachung und Verwaltung der Verwendung von Mitteln der Krankenversicherung, wie etwa Zuschüssen zu hohen Krankheitskosten für Arbeitnehmer und Zuschüssen zur medizinischen Versorgung von Beamten, erfolgt gemäß diesen Vorschriften.

Darüber hinaus wird in den allgemeinen Grundsätzen auch das Konzept der sozialen Governance erläutert. Erstens stellen die Vorschriften klar, dass die Aufsicht und Verwaltung der Krankenversicherungsfonds durch eine Kombination aus staatlicher Aufsicht, gesellschaftlicher Aufsicht, Branchen-Selbstdisziplin und persönlicher Integrität erfolgen soll. Der Staat ermutigt und unterstützt die Nachrichtenmedien dabei, die Gesetze und Vorschriften sowie das Wissen über die Krankenversicherung zum Wohle der Öffentlichkeit bekannt zu machen und die öffentliche Meinung hinsichtlich der Verwendung von Krankenversicherungsmitteln zu überwachen. Zweitens ist es erforderlich, dass die Volksregierungen auf Kreisebene oder darüber und ihre Verwaltungsabteilungen, wie etwa die Krankenversicherung, die Meinungen der Abgeordneten des Nationalen Volkskongresses, der Mitglieder der Politischen Konsultativkonferenz des Chinesischen Volkes, der Vertreter der Versicherten usw. zur Verwendung der Mittel der Krankenversicherung durch schriftliche Einholung von Meinungen, Abhalten von Seminaren usw. anhören; Kanäle für die gesellschaftliche Überwachung öffnen und alle Bereiche der Gesellschaft ermutigen und unterstützen, sich an der Überwachung der Verwendung von Krankenversicherungsmitteln zu beteiligen. Drittens sollten medizinische Einrichtungen und andere die Selbstdisziplin der Branche stärken, das Verhalten im medizinischen Dienst standardisieren, Branchennormen und Selbstbeherrschung fördern und die legale und vernünftige Verwendung von Krankenversicherungsmitteln anleiten. Viertens wird klargestellt, dass die Ergebnisse der Überwachung und Kontrolle der Verwendung von Krankenversicherungsmitteln regelmäßig der Öffentlichkeit bekannt gegeben werden und dass Anstrengungen unternommen werden, um Fälle illegaler Verwendung von Krankenversicherungsmitteln aufzudecken, eine gesellschaftliche Überwachung zuzulassen und Melde- und Beschwerdekanäle zu öffnen. Für Meldungen, deren Wahrheitsgehalt sich als wahr erweist, werden Hinweisgeber gemäß den jeweiligen nationalen Bestimmungen belohnt.

Kapitel 2 der Verordnung über die Verwendung von Mitteln legt die Verhaltensnormen für vier Hauptkategorien von Einrichtungen klar fest: Verwaltungsabteilungen der Krankenversicherung, Krankenversicherungsagenturen, bestimmte medizinische Einrichtungen und Versicherte. Die Verantwortlichkeiten dieser Stellen im Zusammenhang mit der Verwendung der Mittel sollten klar definiert sein. Sie sollten ihre Pflichten erfüllen und ihr Verhalten regeln, um eine sichere und wirksame Verwendung der Mittel zu gewährleisten.

01

Abteilung für Krankenversicherungsverwaltung

Die Hauptaufgaben bestehen darin, die Regeln und Standards für die Verwendung des Fonds klarzustellen und deren Umsetzung zu überwachen. Die Vorschriften verlangen von den Krankenversicherungsverwaltungen, dass sie den Umfang und die Standards der Zahlungen für die Krankenversicherung festlegen, die Überwachung und Verwaltung der medizinischen Leistungen und der medizinischen Kosten im Rahmen der Krankenversicherung verstärken und illegales und unregelmäßiges Verhalten im Bereich der Krankenversicherung im Einklang mit dem Gesetz untersuchen und bestrafen.

02

Krankenversicherungsagentur

Die Hauptaufgaben bestehen darin, das Managementsystem zu verbessern und die Servicefähigkeiten zu erweitern. Die Verordnungen schreiben vor, dass die Krankenversicherungsagenturen das einheitliche nationale Verwaltungssystem verbessern, standardisierte und regelmäßige Verwaltungsdienste bereitstellen, den Aufbau von Geschäfts-, Finanz-, Sicherheits- und Risikomanagementsystemen verstärken und bei damit verbundenen Aufgaben wie Vertragsverwaltung, Kostenüberwachung, Mittelzuweisung, Leistungsüberprüfung und -zahlung gute Arbeit leisten sollen. Um die Bedürfnisse der öffentlichen Gesundheit zu schützen und den Bedarf an Dienstleistungen zu decken, sollten mit bestimmten medizinischen Einrichtungen Krankenversicherungsverträge abgeschlossen werden, das Verhalten im medizinischen Dienst sollte standardisiert werden und die Verhaltensweisen und Verantwortlichkeiten bei Verstößen gegen die Verträge sollten klar definiert werden.

03

Ausgewiesene medizinische Einrichtungen

Es handelt sich dabei auch um das kritischste Thema, das die lebenswichtigen Interessen der Versicherten und ihre Erfahrungen bei der Inanspruchnahme medizinischer Behandlung und dem Kauf von Medikamenten direkt betrifft. Die Verordnung sieht dies im Wesentlichen auf drei Ebenen vor. Zunächst müssen die benannten Institutionen auf der Managementebene das interne Management stärken, Materialien aufbewahren und Informationen gemäß den Vorschriften melden. Zweitens müssen die benannten Einrichtungen auf der Ebene allgemeiner Verhaltensnormen die entsprechenden Verhaltensnormen einhalten und angemessene und notwendige medizinische Leistungen erbringen. Drittens wurden im Hinblick auf die Unterbindung von Betrug und Versicherungsbetrug klare rote Linien für bestimmte Institutionen gezogen. Diese dürfen die Krankenkassen nicht mehr durch vorgetäuschte medizinische Leistungen, falsche Behandlungen und Medikamentenkäufe sowie durch Fälschung und Veränderung relevanter Informationen betrügen.

04

Versicherte Personen

Auch das Verhalten der Versicherten wirkt sich unmittelbar auf die Sicherheit und Leistungsfähigkeit der Krankenkasse aus. Aus diesem Grund sind in den Verordnungen entsprechende Bestimmungen enthalten, die von den Versicherten verlangen, dass sie ihre eigenen Krankenversicherungsbescheinigungen verwenden, um medizinische Behandlung zu beantragen und Medikamente zu kaufen, und dass sie in Übereinstimmung mit den Verordnungen Leistungen der Krankenversicherung in Anspruch nehmen. Sie dürfen die Möglichkeit, Leistungen der Krankenversicherung in Anspruch zu nehmen, nicht dazu ausnutzen, Medikamente weiterzuverkaufen, Bargeld oder andere Rückerstattungen anzunehmen oder sich sonstige unrechtmäßige Vorteile zu verschaffen.

Kapitel 3 der Verordnung befasst sich mit der Fondsverwaltung und stärkt die Mittel zur Aufsicht und Verwaltung von Krankenversicherungsfonds. Erstens ist es notwendig, ein vielschichtiges Überwachungs- und Verwaltungssystem, einschließlich Sonderinspektionen, gemeinsamer Inspektionen usw., klar zu implementieren. Zweitens müssen wir eindeutig ein intelligentes Überwachungssystem etablieren, den Informationsaustausch und die gemeinsame Nutzung mit den relevanten Abteilungen verstärken, ein landesweit einheitliches, effizientes, kompatibles, bequemes und sicheres Krankenversicherungsinformationssystem einrichten und eine dynamische intelligente Echtzeitüberwachung von Big Data implementieren. Und stärken Sie die Verwaltung des gesamten Prozesses der gemeinsamen Datennutzung, um die Sicherheit der gemeinsam genutzten Daten zu gewährleisten. Drittens sollte für bestimmte medizinische Einrichtungen und deren Personal ein klares Kreditverwaltungssystem eingerichtet werden. Die Überwachung und Verwaltung sollte auf der Grundlage einer abgestuften und klassifizierten Registrierung der Kreditbewertung erfolgen. Strafen sollten gemäß den einschlägigen nationalen Vorschriften verhängt werden.

Besondere Aufmerksamkeit ist darauf zu richten, dass die Krankenversicherungsverwaltungsabteilung die Krankenversicherungsagentur auffordern kann, die Online-Abrechnung medizinischer Ausgaben auszusetzen, wenn der Versicherte verdächtigt wird, Krankenversicherungsausgaben zu betrügen, und sich weigert, bei den Ermittlungen mitzuwirken. Die während der Aussetzung der Online-Abrechnung anfallenden medizinischen Kosten sind vollständig vom Versicherten zu tragen.

Daraus lässt sich erkennen, dass durch die Umsetzung der Verordnungen die Verfahren zur Standardisierung der Krankenkassenaufsicht weiter verfeinert wurden.

Kapitel 4 der Verordnung, das sich mit der rechtlichen Verantwortung befasst, erhöht die Intensität der Aufsicht und der Strafen erheblich. Während der Regulierungsmechanismus weiter etabliert und verbessert wird, greifen die Verordnungen umfassend auf eine Reihe von Strafmaßnahmen zurück, um gegen verschiedene illegale Einheiten, illegale Handlungen und illegale Situationen vorzugehen, entsprechende rechtliche Verantwortlichkeiten festzulegen, die Strafintensität für illegale Handlungen zu erhöhen und Verstöße mit einer höheren Strafe zu belegen. Auf diese Weise werden die Einheiten, die die Krankenversicherungsfonds nutzen, dazu angeleitet und aufgefordert, die Gesetze und Verordnungen besser einzuhalten. Es gibt mehrere spezifische Aspekte:

Erstens wird bei Krankenversicherungsträgern zwischen verschiedenen Verstößen unterschieden und es werden Vorschriften erlassen, die sie zur Behebung der Verstöße anweisen, sie zur Rückzahlung des Geldes verpflichten, Geldbußen verhängen und Strafen gegen direkt verantwortliche Vorgesetzte und andere direkt verantwortliche Personen verhängen.

Zweitens wird bei bestimmten medizinischen Einrichtungen zwischen verschiedenen illegalen Handlungen unterschieden und es werden Vorschriften erlassen, um Korrekturen anzuordnen, die zuständigen Verantwortlichen zu befragen, Rückgaben anzuordnen, Geldstrafen zu verhängen, Berufsqualifikationen zu entziehen, Beschäftigungsbeschränkungen einzuhalten, Disziplinarmaßnahmen zu verhängen usw. Insbesondere für Versicherungsbetrug wurden relativ strenge Strafen festgelegt. Neben der Anordnung der Geldrückzahlung, dem Entzug der Berufsqualifikation und weiteren Strafen ist auch eine Geldbuße in Höhe von mindestens dem Zweifachen und höchstens dem Fünffachen des erschlichenen Betrags vorgesehen. Im Hinblick auf die Besonderheiten der Vertragsverwaltung benannter medizinischer Einrichtungen regelt das Gesetz die Aussetzung medizinischer Leistungen hinsichtlich der Mittelverwendung und der Dauer sowie die Kündigung von Leistungsverträgen. Besonders erwähnenswert ist, dass die Verordnungen im Vergleich zum Sozialversicherungsgesetz sieben neue Verhaltensweisen hinzugefügt haben, die zu Verlusten für die Krankenkassen führen. Dazu gehören die Aufteilung von Krankenhausaufenthalten in bestimmten medizinischen Einrichtungen, das Aufhängen von Betten in Krankenhäusern, übermäßige Diagnose und Behandlung unter Verletzung von Diagnose- und Behandlungsstandards, übermäßige Untersuchungen und der Austausch von Medikamenten, die in den Verwaltungsstrafen enthalten sind.

Gleichzeitig wurde zur Stärkung der Führungsverantwortung der Leiter der bezeichneten medizinischen Einrichtungen das administrative „Doppelbestrafungssystem“ eingeführt, um eine „Bestrafung der Person“ sicherzustellen. Wenn eine bestimmte medizinische Einrichtung durch illegale Aktivitäten dem Fonds große Verluste zufügt oder schwerwiegende negative Auswirkungen auf die Gesellschaft hat, wird ihrem gesetzlichen Vertreter oder Hauptverantwortlichen für die Dauer von fünf Jahren die Ausübung ihrer Tätigkeit untersagt.

Drittens ist für einzelne Rechtsverstöße eine Anordnung zur Beseitigung der Verstöße, zur Rückzahlung des Geldes und zur Aussetzung der Online-Abrechnung medizinischer Kosten für drei bis zwölf Monate vorgesehen. Personen, die Versicherungsbetrug begehen, werden ebenso wie bestimmte medizinische Einrichtungen mit einer Geldstrafe von mindestens dem Doppelten und höchstens dem Fünffachen des Betrugsbetrags belegt.

Viertens sehen die Vorschriften vor, dass Personen, die Krankenversicherungsgelder veruntreuen oder veruntreuen, dazu verpflichtet werden, die Gelder zurückzufordern, die unrechtmäßig erzielten Gewinne zu konfiszieren und Strafen zu verhängen.

Fünftens werden entsprechende rechtliche Verantwortlichkeiten für Verwaltungsmitarbeiter von Krankenversicherungen und anderen Abteilungen festgelegt, die ihre Macht missbrauchen, ihre Pflichten vernachlässigen oder sich aus persönlichen Gründen fehlverhalten.

Darüber hinaus verknüpfen die Verordnungen auch die strafrechtliche Haftung und andere Verwaltungshaftungen für illegale Handlungen mit den einschlägigen Gesetzen und Verwaltungsvorschriften.

Die Verkündung und Umsetzung der „Verordnung“ markiert einen neuen Schritt in Richtung Legalisierung der Aufsicht über Krankenversicherungsfonds. Es hat die kontinuierliche Verbesserung der Effizienz der Aufsicht über Krankenversicherungsfonds gefördert und trägt zu unserer Standardisierung der Nutzung von Krankenversicherungsfonds bei. Gleichzeitig werden wir das Verantwortungsbewusstsein der zuständigen medizinischen Einrichtungen und der Versicherten stärken, die Fähigkeit der gesamten Gesellschaft verbessern, gemeinsam für die Sicherheit der Krankenversicherungsfonds zu sorgen und die Gesundheit und Sicherheit der Bevölkerung zu gewährleisten.

Autor: Zheng Jun, Anwalt bei der Anwaltskanzlei Shanghai Boss & Yang Zhongjian Zhonghui