Was ist die Erstlinienbehandlung des Hämophagozytischen Syndroms?

Autor: Wang Zhao, Chefarzt, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University

Gutachter: Zhang Yu, Forscher am chinesischen Zentrum für Krankheitskontrolle und -prävention

Die Behandlung der Hämophagozytischen Hyperplasie (HLH) ist ein sehr komplexes Thema. Unabhängig davon, ob es sich um ein primäres oder sekundäres Hämophagozytisches Syndrom handelt, wird in den aktuellen internationalen Leitlinien als Erstlinienbehandlung im Allgemeinen das HLH-94-Schema empfohlen. Dabei handelt es sich um das von der International Histiocyte Society im Jahr 1994 vorgeschlagene Behandlungsschema.

Die Hauptbestandteile des HLH-94-Regimes sind drei Medikamente.

Erstens Hormone wie Dexamethason; zweitens VP-16, das ist Etoposid; drittens Cyclosporin A. Natürlich kann auch Immunglobulin hinzugefügt werden. Immunglobulin G ist ein wichtiges Hilfsmedikament. Wenn Sie finanziell gut gestellt sind, ist es besser, davon Gebrauch zu machen. Wenn Sie finanziell nicht gut gestellt sind, ist es nicht schlimm, wenn Sie es nicht nutzen können. Die drei oben genannten Medikamente, insbesondere Hormone und VP-16, sind jedoch die wichtigsten therapeutischen Medikamente.

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Die gesamte Behandlungsdauer mit HLH-94 beträgt tatsächlich 40 Wochen. Tatsächlich besteht der entscheidende Punkt jedoch darin, die Grunderkrankung so schnell wie möglich zu behandeln, ohne die langfristige Erhaltungstherapie über 32 Wochen fortsetzen zu müssen, wenn die Hämophagozytose nach einer 8-wöchigen Induktionsbehandlung im Frühstadium gelindert ist.

Um ein einfaches Beispiel zu nennen: Sobald das Lymphom-assoziierte Hämophagozytische Syndrom unter Kontrolle ist, sollte das Lymphom so schnell wie möglich behandelt werden, denn mit der Heilung des Lymphoms ist auch das Hämophagozytische Syndrom geheilt. Beispielsweise sollte im Fall des primären Hämophagozytischen Syndroms die Transplantation so schnell wie möglich durchgeführt werden, nachdem das Hämophagozytische Syndrom unter Kontrolle ist. Eine einfache langfristige Erhaltungstherapie ist wenig aussagekräftig, da es nach Absetzen der Medikamente zu einem Rückfall der Erkrankung kommt. Nur durch den Austausch des Immunsystems und die Reparatur des Gendefekts ist eine Heilung möglich. Ein weiteres Beispiel ist das Hämophagozytische Syndrom, das durch rheumatische Autoimmunerkrankungen verursacht wird. Sobald das Hämophagozytische Syndrom unter Kontrolle ist, reicht die Behandlung der rheumatischen Autoimmunerkrankung aus und es ist keine Erhaltungstherapie mehr erforderlich.

Welche Patienten benötigen eine 32-wöchige Erhaltungstherapie? Für manche Patienten, deren Grunderkrankung nicht kontrolliert werden kann oder die eine Transplantation benötigen, aber derzeit keinen geeigneten Spender finden, kann eine Erhaltungstherapie von gewisser Bedeutung sein, der entscheidende Punkt liegt jedoch immer noch in der Behandlung der Grunderkrankung.

Daher ist die Behandlung des Hämophagozytischen Syndroms in zwei Phasen unterteilt: Erstens, die Kontrolle des Hämophagozytischen Syndroms; zweitens die Behandlung der Grunderkrankung. Ob der Patient letztendlich überleben kann, hängt maßgeblich davon ab, ob die Grunderkrankung unter Kontrolle gebracht wird. Genau wie beim Epstein-Barr-Virus-assoziierten Hämophagozytischen Syndrom wird der Patient früher oder später einen Rückfall erleiden, wenn das Epstein-Barr-Virus nicht negativ wird. Wenn die Grunderkrankung unter Kontrolle ist, besteht daher kein Problem mit einem Wiederauftreten und einer Behandlung des Hämophagozytischen Syndroms.

Wenn das HLH-94-Regime bei der Behandlung des Hämophagozytischen Syndroms nicht wirksam ist, kann eine Zweitlinienbehandlung eingesetzt werden. Allerdings gibt es derzeit kein festes empfohlenes Behandlungsschema der International Histiocyte Society für die Zweitlinienbehandlung. In der Kombinationstherapie können Ruxolitinib, Plasmaaustausch, hochdosierte Chemotherapeutika und sogar einige Zytostatika eingesetzt werden.

Das DEP-Regime wird heute allgemein verwendet. Sowohl der im Juni 2019 veröffentlichte Internationale Expertenkonsens zum Hämophagozytischen Syndrom des Erwachsenen als auch die 2022 veröffentlichten „Leitlinien zur Diagnose und Behandlung des Hämophagozytischen Syndroms in China“ empfehlen das DEP-Regime als Salvage-Behandlungsoption.

Das DEP-Regime ist eine Kombination aus Liposom-Doxorubicin, Etoposid und Methylprednisolon und geht nach der Linderung des Zustands aktiv in die Behandlung der Primärerkrankung oder in eine hämatopoetische Stammzelltransplantation über. Bei Patienten mit EB-Virus-bedingtem Hämophagozytischem Syndrom können Pegaspargase oder Asparaginase zum DEP-Regime hinzugefügt werden.

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Das Medikament Ruxolitinib wurde ursprünglich zur Behandlung von Myelofibrose eingesetzt. Nun wurde festgestellt, dass dieses Medikament nicht nur zur Behandlung des Hämophagozytischen Syndroms, sondern auch zur Behandlung der GVHD (auch als Graft-versus-Host-Krankheit bekannt) und einiger Entzündungsreaktionen eingesetzt werden kann und dass die therapeutische Wirkung sehr gut ist. Es bedarf jedoch weiterer Forschung, um die sinnvolle Anwendung, einschließlich Dosierung, Anwendungsdauer und Eignung der Patiententypen für die Anwendung zu bestätigen.

Da das Hämophagozytische Syndrom durch einen lebensbedrohlichen entzündlichen Zytokinsturm verursacht wird, können die Entzündungsfaktoren zudem durch Plasmaaustausch entfernt werden. Daher kann dieser entzündliche Zytokinsturm bei einigen Hochrisikopatienten mit Hämophagozytischem Syndrom durch Plasmaaustausch kontrolliert werden. Allerdings ist es vorübergehend und behandelt nur die Symptome, nicht die Grundursache. Der Patient erleidet später einen Rückfall, daher wird ein Plasmaaustausch nur in Notfallsituationen in Betracht gezogen.

Auch die antiinfektiöse Behandlung ist ein wichtiger Aspekt bei der Behandlung des Hämophagozytischen Syndroms. Bei vielen Patienten mit Hämophagozytischem Syndrom ist der Behandlungserfolg gering und sie sterben schließlich. Tatsächlich sterben sie nicht an der Fortschreitung des Hämophagozytischen Syndroms, sondern an einer Infektion oder bestimmten Komplikationen. Daher ist bei Patienten mit Hämophagozytischem Syndrom eine Infektionsprävention notwendig.

Wenn bei Patienten mit Hämophagozytischem Syndrom während der Behandlung Fieber auftritt, müssen wir überwachen und beurteilen, ob es sich um eine Infektion oder einen Rückfall handelt. Natürlich müssen bei der Behandlung des Hämophagozytischen Syndroms verschiedene vorbeugende Maßnahmen ergriffen werden, darunter bakterielle, Pilz- und sogar Pneumocystis-carinii-Pneumonie sowie einige Virusinfektionen, die alle aktiv verhindert werden müssen.