Krebsvorsorge, sobald Uneinigkeit besteht? Wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, lohnt sich eine Krebsvorsorge

Nachdem Fanpu die Artikel „Einige Krebsvorsorgeuntersuchungen sind nutzlos oder sogar schädlich“ und „Bei körperlichen Untersuchungen beliebte Tumormarker-Screenings, von denen keine zugelassen wurden, sind populär geworden“ veröffentlicht hat, sind viele Leser besorgt darüber, welche Tumorvorsorgeuntersuchungen sinnvoll sind, und möchten mehr über die Grundlagen dahinter erfahren. Dieser Artikel versucht, diese Frage zu beantworten.

Geschrieben von Li Changqing (Doktor der Medizin, praktizierender Arzt in den Vereinigten Staaten)

Das derzeit von vielen medizinischen Einrichtungen und Untersuchungsunternehmen empfohlene Krebs-Screening ist unnötig und vielen Screening-Methoden mangelt es an einer ausreichenden wissenschaftlichen Grundlage. Allerdings sind nicht alle Krebsvorsorgeuntersuchungen unnötig. Früherkennung ist nach wie vor eine wichtige Maßnahme zur Krebsvorsorge und -behandlung.

Welche Krebsvorsorgeuntersuchungen hält die medizinische Fachwelt also für empfehlenswert? Auf welcher Grundlage werden diese Vorsorgeuntersuchungen empfohlen? Nachfolgend finden Sie eine Analyse der wichtigsten Bedingungen, die diese Krebsarten erfüllen müssen, damit sich ein Screening lohnt. Bei dem hier erwähnten Screening handelt es sich um ein Krebs-Screening, das für gesunde Menschen empfohlen wird, einschließlich gesunder Menschen eines bestimmten Alters und Geschlechts. Das Screening bestimmter spezieller Hochrisikogruppen, wie etwa Personen, die Strahlung und Infektionsquellen ausgesetzt sind, oder Personen mit einer bestimmten genetischen Familiengeschichte, fällt nicht in den Geltungsbereich dieses Artikels.

Bedingung 1: Hohe Morbidität und Mortalität

Bei den Krebsarten, die für normale Menschen zum Screening empfohlen werden, sollte es sich um häufige Krebsarten mit einer hohen Inzidenzrate handeln. Aufgrund der hohen Inzidenzrate können durch das Screening „versteckte“ Krebspatienten eher erkannt werden, was mehr Menschen zugute kommen kann. Wenn die Krebserkrankung eine sehr niedrige Inzidenzrate aufweist, wird durch das Screening nur eine kleine Anzahl von Patienten erkannt, was in keinem Verhältnis zu den Kosten und Risiken eines groß angelegten Screenings steht. Die medizinischen Ressourcen sind begrenzt und es ist unmöglich, alle Krebsarten zu untersuchen. Es ist ein realistischer Ansatz, der Früherkennung von Krebserkrankungen mit hohen Inzidenzraten und großen Auswirkungen auf die Bevölkerung und die Gesellschaft Priorität einzuräumen.

Daher beziehen sich die für gesunde Menschen empfohlenen Krebsvorsorgeuntersuchungen fast ausschließlich auf häufige und weit verbreitete Krebsarten. Am Beispiel der US Preventive Services Task Force (USPSTF) werden der Öffentlichkeit Krebsvorsorgeuntersuchungen für alle gängigen Krebsarten mit hohen Sterblichkeitsraten empfohlen (Hinweis: Dabei handelt es sich nicht um die Letalitätsrate. Die Letalitätsrate ist das Verhältnis der Zahl der Menschen, die in einem bestimmten Gebiet an einer bestimmten Krankheit sterben, zur Gesamtzahl der Betroffenen, und die Sterblichkeitsrate ist das Verhältnis der Zahl der Menschen, die in einem bestimmten Gebiet an einer bestimmten Krankheit sterben, zur Gesamtbevölkerung dieses Gebiets). Dazu gehören Brustkrebs, Gebärmutterhalskrebs, Dickdarmkrebs, Prostatakrebs und Lungenkrebs. Spezifische Screening-Empfehlungen lauten wie folgt:

Lungenkrebs: Für Personen im Alter von 50–80 Jahren mit einer Rauchergeschichte von mehr als 20 Jahren (die Anzahl der pro Tag gerauchten Packungen multipliziert mit der Anzahl der Jahre, in denen geraucht wurde, ist größer als 20) sowie für Personen, die diese Menge geraucht haben und seit weniger als 15 Jahren nicht mehr rauchen, wird einmal jährlich eine Niedrigdosis-Computertomographie des Brustkorbs empfohlen.

Kolorektaler Krebs: Alter 45–75 Jahre, vollständige Koloskopie alle 10 Jahre oder hochempfindlicher Test auf verborgenes Blut einmal jährlich oder Sigmoidoskopie alle 5 Jahre. Werden im Rahmen einer Darmspiegelung Polypen festgestellt, sollte das Screening-Intervall je nach Anzahl und pathologischem Polypentyp verkürzt werden.

Brustkrebs: Mammographie-Screening alle zwei Jahre für Frauen im Alter von 50–74 Jahren.

Gebärmutterhalskrebs: Für Frauen im Alter von 21 bis 29 Jahren alle drei Jahre ein Gebärmutterhalsabstrich; für Personen im Alter von 30 bis 65 Jahren alle drei Jahre ein Gebärmutterhalsabstrich oder alle fünf Jahre ein Hochrisiko-Screening auf humane Papillomaviren (kann allein oder in Kombination mit einem Gebärmutterhalsabstrich alle fünf Jahre durchgeführt werden).

Prostatakrebs: Bei Männern im Alter von 55 bis 69 Jahren sollte die Entscheidung für eine regelmäßige Prostatakrebsvorsorge individuell getroffen werden. Der Patient muss sich über die möglichen Vorteile und Nachteile der Vorsorge im Klaren sein. Für Männer über 70 Jahre wird eine Routineuntersuchung nicht empfohlen.

Vergleicht man die Krebsarten mit der höchsten Inzidenz- und Mortalitätsrate mit den Krebsarten, für die ein Screening empfohlen wird, stellt man fest, dass einige Krebsarten mit hoher Inzidenz- und Mortalitätsrate nicht im empfohlenen Screening-Bereich enthalten sind, wie etwa Bauchspeicheldrüsenkrebs und Leberkrebs. Mit anderen Worten: Hohe Morbiditäts- und Mortalitätsraten sind keine ausreichenden Voraussetzungen für die Empfehlung eines Screenings, sondern müssen mit anderen Bedingungen kombiniert werden.

Bedingung 2: Verweildauer des Krebses

Die Kunst des Krieges erfordert, sich selbst und seinen Feind zu kennen, und das Gleiche gilt für Krebs, den Feind der menschlichen Gesundheit. Ob Screening, Diagnose oder Behandlung – unser Verständnis einer bestimmten Krebsart, einschließlich ihrer Ursachen, Entstehungsmechanismen, Wachstumsmuster, Morphologie in verschiedenen Stadien und der Auswirkungen der verschiedenen Stadien auf die Lebenserwartung und Lebensqualität des Menschen, ist stets begrenzt.

Bei der Krebsvorsorge ist die Kenntnis der Verweildauer des Krebses von zentraler Bedeutung. Eine Krebserkrankung kann viele Jahre oder sogar Jahrzehnte bestehen, bevor sie Symptome verursacht und die Gesundheit gefährdet. Die Verweilzeit bezeichnet den Zeitraum von der Zeit, in der die Krebsläsion mit der aktuellen Technologie (morphologisch) erkannt werden kann, bis zu dem Zeitpunkt, an dem Symptome auftreten. Diese Zeit darf weder zu kurz noch zu lang sein. Bei einer zu kurzen Verweildauer ist die Früherkennung von Läsionen schwierig oder es sind intensive und wiederholte Untersuchungen erforderlich. Wenn die Verweildauer zu lang ist, verursachen Krebsherde bei vielen Menschen im Laufe ihres Lebens keine Symptome, sodass das Screening nur zu einer Überdiagnose und Überbehandlung führt. Die optimale Aufenthaltsdauer für das Screening beträgt in der Regel mehrere Jahre.

Die Bestimmung der durchschnittlichen Dauer einer Krebserkrankung ist nicht einfach und erfordert oft jahrelange gemeinsame Forschung und Beobachtung in mehreren Bereichen der Grundlagenforschung, Klinik und öffentlichen Gesundheit. Auch bei gleicher Tumorart kann es aufgrund geringfügiger Unterschiede zu unterschiedlichen Verweildauern kommen, so dass nur ein Durchschnittswert angenommen werden kann. So geht man beispielsweise allgemein davon aus, dass die Verweildauer bei Brustkrebs 1–2 Jahre beträgt, bei Dickdarmkrebs 2–4 Jahre, bei Prostatakrebs 3–7 Jahre und bei Lungenkrebs variieren die Angaben und können zwischen wenigen Monaten und mehreren Jahren liegen.

Bei vielen Krebsarten ist es derzeit nicht möglich, die Verweildauer zu bestimmen und daher keine geeigneten Vorsorgeempfehlungen zu geben, wie etwa bei Leberkrebs, Bauchspeicheldrüsenkrebs, Eierstockkrebs usw. Die meisten dieser Krebsarten können erst diagnostiziert werden, wenn Symptome auftreten. Die Schwierigkeit, diese Krebsarten zu erkennen, wirft ein weiteres wichtiges Problem im Zusammenhang mit dem Screening auf: die Erkennung und Beseitigung früher Läsionen.

Bedingung 3: Frühe Läsionen können erkannt und beseitigt werden

Der Zweck der Krebsvorsorge besteht darin, Läsionen im Frühstadium zu erkennen und zu beseitigen und so die Entstehung von fortgeschrittenem Krebs zu verhindern. Frühe Läsionen können sich auf relativ lokalisierte Krebserkrankungen beziehen, wie etwa Brustkrebs, der noch keine Metastasen gebildet hat, sowie auf Läsionen, bei denen ein höheres Risiko besteht, dass sie krebsartig werden, aber noch nicht krebsartig geworden sind, wie etwa kolorektale Adenome.

Aus dieser Perspektive sind zur Erreichung des Zwecks eines frühen Screenings drei Bedingungen erforderlich: das Vorhandensein früher Läsionen, die Möglichkeit, die frühen Läsionen zu erkennen und die Möglichkeit, die frühen Läsionen leicht zu entfernen.

Theoretisch treten bei jeder Krebsart frühe Läsionen auf, darunter auch frühe Krebserkrankungen und präkanzeröse Läsionen. Aufgrund der Einschränkungen der medizinischen Entwicklung wissen wir derzeit bei den meisten Krebsarten nicht, wie ihre frühen Läsionen aussehen. Selbst wenn es eines gibt, ist es für uns aufgrund unseres begrenzten technischen Niveaus schwierig, es herauszufinden. Bei den meisten Krebsarten, für die ein Screening empfohlen wird, handelt es sich um Glücksfälle, die das Ergebnis einer Kombination aus Wissen und Technologie sind.

Am Beispiel der Darmkrebsvorsorge: Ob es sich nun um eine Koloskopie mit anschließendem Test auf verborgenes Blut im Stuhl oder eine DNA-Untersuchung oder eine direkte Koloskopie handelt, der Hauptzweck besteht darin, kolorektale Adenome zu erkennen. Statistiken zeigen, dass 70–90 % der kolorektalen Karzinome aus Adenomen entstehen und kolorektale Adenome eindeutige präkanzeröse Läsionen von kolorektalem Krebs sind. Kolorektale Adenome können bei einer Koloskopie visuell erkannt und leicht entfernt werden, was die Koloskopie zu einer idealen Methode zur Früherkennung von Darmkrebs macht.

Obwohl die präkanzerösen Läsionen bei Brustkrebs nicht so offensichtlich sind wie die bei Dickdarmkrebs, sind sowohl Ultraschall als auch Mammographie nicht-invasiv und bequem, und es ist für Chirurgen nicht schwierig, lokale Läsionen zu entfernen.

Was Leberkrebs, Bauchspeicheldrüsenkrebs und Eierstockkrebs betrifft, wissen wir nicht nur sehr wenig über die frühen Läsionen, sondern wenn verdächtige Läsionen gefunden werden, sind eine weitere Diagnose und Entfernung schwierig. Eine Leberpunktion erfordert eine Ultraschall- oder CT-Kontrolle, eine Pankreaspunktion eine Ultraschall-Endoskopie-Kontrolle. Beide sind technisch schwierig und weisen eine hohe Rate an falsch-negativen und falsch-positiven Ergebnissen auf. Die chirurgische Entfernung der Läsion erfordert einen invasiveren Eingriff, stellt höhere Anforderungen an den Chirurgen und birgt das Risiko postoperativer Komplikationen.

Ist es also sinnvoll, ein Screening zu empfehlen, da wir nun über das Wissen und die Technologie verfügen, um präkanzeröse Läsionen oder Krebs im Frühstadium auszuschließen? Damit ist es jedoch nicht getan, wir müssen auch noch auf das letzte Thema eingehen, das in diesem Artikel behandelt wird: die evidenzbasierte Medizin.

Bedingung 4: Evidenzbasierte Medizin

In der medizinischen Wissenschaft gilt für eine bestimmte Diagnose- und Behandlungsmethode das Prinzip der Schuldvermutung. Das heißt, wenn nicht genügend Beweise vorliegen, die belegen, dass diese Methode für den Menschen (oder eine bestimmte Gruppe von Menschen) sicher und nützlich ist, wird davon ausgegangen, dass sie nutzlos und schädlich ist. Dieses Prinzip gilt auch für die Krebsvorsorge und andere körperliche Untersuchungsmethoden.

Die Krebsvorsorge ist eine Gesundheitsmaßnahme für ganz normale, gesunde Menschen. Dabei ist besondere Vorsicht geboten, nicht nur im Hinblick auf die Auswirkungen auf die Gesundheit der gesamten Bevölkerung, sondern auch im Hinblick auf Kosten und Nutzen sowie die Krankenversicherung. Damit eine Krebsvorsorgeuntersuchung von Fachbehörden empfohlen und von der Regierung und den privaten Krankenversicherungen anerkannt wird, muss die evidenzbasierte Medizin beweisen, dass eine Vorsorgeuntersuchung besser ist als keine Vorsorgeuntersuchung.

Die beste evidenzbasierte Medizin basiert auf mehreren gut konzipierten randomisierten kontrollierten Studien mit ausreichend großen Stichproben. Aufgrund der Besonderheiten der Krebsvorsorge ist zudem ein relativ langer Beobachtungszeitraum erforderlich – selbst bei den wirksamsten Maßnahmen zur Krebsvorsorge zeigen sich erst nach mehreren Jahren erste Ergebnisse.

Nach der Ansammlung einer bestimmten Anzahl klinischer Studien fassen einige Forschungseinrichtungen und akademische Organisationen diese Daten zusammen und analysieren sie. Dabei geht es um zwei wichtige Inhalte: Zum einen geht es darum, die Qualität klinischer Studien zu bewerten, zum anderen darum, eine Metaanalyse der zusammengefassten Daten durchzuführen.

Am Beispiel der Stellungnahme der USPSTF zum Darmkrebs-Screening basiert die aktuelle Version der Stellungnahme auf einer systematischen Übersichtsarbeit, die 2021 im Journal of the American Medical Association (JAMA) veröffentlicht wurde. In dieser systematischen Übersichtsarbeit suchten die Autoren nach Studien zum Darmkrebs-Screening mit Nachuntersuchungsdaten bis März 2021.

Die Forscher führten zunächst eine umfassende Suche durch und fanden 11.306 Artikel zum Thema Darmkrebs-Screening. Nachdem 10.804 Beiträge, die den Anforderungen hinsichtlich Titel und Zusammenfassung nicht entsprachen, aussortiert wurden, wurden 502 Beiträge aufgenommen. Nach der Lektüre des vollständigen Textes dieser 502 Dokumente teilte das Expertenteam der USPSTF sie in drei Kategorien ein, die drei Hauptthemen entsprechen:

Frage 1: Gibt es einen Vorteil durch Screening im Vergleich zu keinem Screening, einschließlich randomisierter kontrollierter und nicht randomisierter kontrollierter Studien?

Frage 2: Wie genau sind verschiedene Screening-Methoden, darunter Stuhluntersuchungen und CT-Bildgebung, wenn man die Koloskopie als Standard verwendet?

Frage drei: Durch das Screening verursachte Nebenwirkungen, einschließlich des Sterberisikos.

Was das Thema Darmspiegelung betrifft, das die Öffentlichkeit allgemein beschäftigt, basieren die Empfehlungen im Wesentlichen auf zwei groß angelegten prospektiven Kohortenbeobachtungen: Bei der einen handelt es sich um eine 24-jährige Nachbeobachtung von medizinischem Personal, darunter Krankenpfleger und männliche Ärzte; Die andere Studie umfasst einen kürzeren Zeitraum von 8 Jahren und wurde durch die Analyse von Medicare-Patientendaten durchgeführt. Die Ergebnisse zeigten, dass eine Darmspiegelung das Sterberisiko durch Dickdarmkrebs um mehr als 60 % senkte (Adjusted Hazard Ratio: 0,32).

Auf Grundlage der Beweisanalyse stufte die USPSTF die Empfehlungen zur Darmkrebsvorsorge für Personen im Alter von 50–75 Jahren und 45–49 Jahren als A bzw. B ein. A bedeutet, dass die USPSTF sehr sicher ist, dass das Screening erhebliche Vorteile bringen kann, und B bedeutet, dass die USPSFT feststellt, dass das Screening mäßige bis erhebliche Vorteile bringen kann. Darüber hinaus gibt es die Kategorien C und D, die einer verringerten Sicherheit bzw. Empfehlung entsprechen, wobei D bedeutet, dass man sich einem bestimmten Screening widersetzt und glaubt, dass es keinen Nutzen bringt.

Unterschiedliche Empfehlungsstufen wirken sich nicht nur auf die medizinische Praxis aus, sondern sind – und das ist noch wichtiger – auch mit der Krankenversicherung verknüpft. Für empfohlene medizinische Behandlungen der Klasse A sind die Versicherungsgesellschaften verpflichtet, die volle Kostenübernahme zu gewährleisten.

Es ist wichtig zu beachten, dass diese Empfehlungen nicht in Stein gemeißelt sind und alle paar Jahre aktualisiert werden können. Wenn neuere und bessere Beweise verfügbar werden, die mit den aktuellen Empfehlungen nicht übereinstimmen, können frühere Meinungen verworfen werden. Im Oktober 2022 veröffentlichte das New England Journal of Medicine (NEJM) eine europäische Multicenterstudie, die ergab, dass eine Koloskopie die Häufigkeit von Dickdarmkrebs senken kann (Hazard Ratio 0,82, 95 %-Konfidenzintervall 0,7–0,93), jedoch keinen signifikanten Einfluss auf das Sterberisiko durch Dickdarmkrebs hat (Hazard Ratio 0,90, 95 %-Konfidenzintervall 0,64–1,16, es wird allgemein angenommen, dass das Überschreiten des Konfidenzintervalls 1 nicht signifikant ist). Ob diese Studie Einfluss auf die nächste Screening-Revision haben wird, ist noch nicht bekannt.

Bis zur Veröffentlichung der offiziellen Änderungen können Ärzte ihren Patienten diese Screening-Tests weiterhin rechtlich empfehlen. Manche Menschen befürchten möglicherweise, dass dies nicht ausreichend „evidenzbasiert“ sei und meinen, dass Ärzte über die neuesten medizinischen Fortschritte auf dem Laufenden bleiben sollten. Doch in Wirklichkeit ist die Energie einzelner Ärzte begrenzt und es gibt nicht nur unendlich viele medizinische Informationen, sondern auch unendlich viele neue Informationen, die man lesen kann. Es ist für eine Einzelperson grundsätzlich unmöglich, die oben erwähnte zeit- und arbeitsaufwändige Arbeit des Sammelns, Organisierens, Prüfens und Zählens von Beweismitteln zu leisten.

Andere Empfehlungen zur Krebsvorsorge folgen einem ähnlichen Prozess und können aufgrund neuer Erkenntnisse überarbeitet oder sogar aufgehoben werden. Dies kann bei der Öffentlichkeit ein gewisses Unbehagen auslösen: Es stellt sich heraus, dass diese von autoritativen Organisationen zertifizierten und empfohlenen Screenings unsicher sind. Wenn es um Gesundheitsfragen geht, möchten wir alle eindeutige Antworten. Dieses Gefühl ist verständlich, aber nicht realistisch. Schließlich braucht die Entwicklung von Medikamenten Zeit.

„Fanpu“ hat bereits zuvor Artikel veröffentlicht, in denen das Chaos bei der Krebsvorsorge diskutiert wurde. Die Gründe für dieses Chaos sind vielfältig. Die Hauptfaktoren sind das Fehlen von Empfehlungen seitens maßgeblicher Organisationen und das Fehlen unterstützender Bildungs- und Ausbildungsmaßnahmen, Krankenversicherungen und anderer Maßnahmen. Die Krebsarten und Risikogruppen sind in verschiedenen Ländern und Regionen nicht dieselben. Daher ist es keine Lösung, die Krebsvorsorgeempfehlungen anderer Länder zu übernehmen. Um ein wirklich wissenschaftliches und wirksames Screening zu erreichen, müssen wir bei den Grundlagen beginnen.

Referenzlinks

[1] https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/colorectal-cancer-screening

[2] https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/about-uspstf/methods-and-processes/grade-definitions

[3] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2779987

[4] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1301969

[5] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2208375

Dieser Artikel wird vom Science Popularization China Starry Sky Project unterstützt

Produziert von: Chinesische Vereinigung für Wissenschaft und Technologie, Abteilung für Wissenschaftspopularisierung

Hersteller: China Science and Technology Press Co., Ltd., Beijing Zhongke Xinghe Culture Media Co., Ltd.

Besondere Tipps

1. Gehen Sie zur „Featured Column“ unten im Menü des öffentlichen WeChat-Kontos „Fanpu“, um eine Reihe populärwissenschaftlicher Artikel zu verschiedenen Themen zu lesen.

2. „Fanpu“ bietet die Funktion, Artikel nach Monat zu suchen. Folgen Sie dem offiziellen Account und antworten Sie mit der vierstelligen Jahreszahl + Monat, also etwa „1903“, um den Artikelindex für März 2019 zu erhalten, usw.

Copyright-Erklärung: Einzelpersonen können diesen Artikel gerne weiterleiten, es ist jedoch keinem Medium und keiner Organisation gestattet, ihn ohne Genehmigung nachzudrucken oder Auszüge daraus zu verwenden. Für eine Nachdruckgenehmigung wenden Sie sich bitte an den Backstage-Bereich des öffentlichen WeChat-Kontos „Fanpu“.