Werden die in das Knochenmarktransplantat injizierten Stammzellen das körpereigene Gewebe angreifen? Gibt es eine Möglichkeit, dies zu verhindern?

Autor: Huang Xiaojun, Chefarzt, Volkskrankenhaus der Peking-Universität

Gutachter: Duan Yanlong, Chefarzt, Beijing Children's Hospital, Capital Medical University

Bei einer Knochenmarktransplantation wird das Knochenmark eines normalen Spenders in das periphere Blut des Patienten infundiert, um dem Patienten den Aufbau normaler hämatopoetischer und immunologischer Funktionen zu ermöglichen.

Es wird hauptsächlich zur Behandlung bösartiger Blutkrankheiten wie akuter Leukämie, Lymphom, Myelom usw. verwendet. Es kann auch zur Behandlung einiger Erkrankungen mit Knochenmarkversagen wie schwerer aplastischer Anämie und hereditärer Thalassämie verwendet werden.

Es gibt zwei Arten der Knochenmarktransplantation: die autologe Knochenmarktransplantation und die allogene Knochenmarktransplantation.

Abbildung 1 Original-Copyright-Bild, keine Erlaubnis zum Nachdruck

Einer der Hauptgründe für das Versagen allogener Knochenmarktransplantationen ist das Auftreten einer Graft-versus-Host-Krankheit, einer Reaktion zwischen dem Transplantat und dem Gewebe des Empfängers, die zu Gewebe- und Organschäden führt.

Die Graft-versus-Host-Krankheit wird in eine akute Graft-versus-Host-Krankheit und eine chronische Graft-versus-Host-Krankheit unterteilt. Im Allgemeinen liegt die Inzidenz einer schweren Graft-versus-Host-Krankheit bei etwa 10 %, was sehr besorgniserregend ist.

1. Was ist der Mechanismus der Graft-versus-Host-Krankheit bei einer Knochenmarktransplantation?

Die Pathogenese ist die immunologische Reaktion, die durch den Unterschied in den Gewebeantigenen zwischen Spender und Empfänger verursacht wird.

Bei einer allogenen Knochenmarktransplantation sind die Gewebeantigene unterschiedlich, unabhängig davon, ob sie von den Eltern oder Geschwistern stammen, da es sich um unterschiedliche Individuen handelt. Bei den injizierten T-Zellen handelt es sich um eine Art Immunzellen mit antitumoraler und antiviraler Wirkung. Nachdem es in den Körper des Empfängers eingedrungen ist, hält es das Gewebe des Empfängers für fremd und nicht für sein eigenes, da es mit dem Gewebe des Empfängers nicht kompatibel ist. Daher tötet es es wie einen Tumor oder ein Virus ab.

Abbildung 2 Original-Copyright-Bild, keine Erlaubnis zum Nachdruck

Früher glaubte man, dass eine Knochenmarktransplantation nur durchgeführt werden könne, wenn die Übereinstimmungspunkte des menschlichen Leukozytenantigens konsistent seien. Bei Inkompatibilität der passenden Punkte könnte keine Transplantation durchgeführt werden, da die Graft-versus-Host-Krankheit sehr schwerwiegend wäre. Mit der erfolgreichen Haploidentransplantation hat der Faktor des humanen Leukozytenantigens an Bedeutung verloren. Ursprünglich galt es als Hauptursache der Graft-versus-Host-Krankheit, doch mittlerweile scheint es keine Rolle mehr zu spielen.

Aus klinischer Sicht kann die Wirt-gegen-Wirt-Krankheit umso schwerwiegender sein, je älter der Transplantatspender ist. Wenn die Spenderin weiblich ist, ist auch die Möglichkeit einer Wirt-gegen-Wirt-Krankheit größer.

2. Was sind die Symptome der Graft-versus-Host-Krankheit bei einer Knochenmarktransplantation?

Es gibt drei Haupterscheinungsformen: Die erste ist Hautausschlag; das zweite ist Durchfall; und die dritte ist eine Leberschädigung, die durch Antigene verursacht wird, die das Hautgewebe, das Darmgewebe und das Lebergewebe schädigen und zerstören.

Hautausschlag ist die früheste bzw. häufigste Manifestation einer GVHD und tritt oft zuerst an den Handflächen und hinter den Ohren auf, atypische Hautausschläge kommen jedoch immer häufiger vor. Wenn es nur ein Ausschlag ist, ist es kein Problem; Wenn sich jedoch ein Ausschlag am ganzen Körper entwickelt, kann dies sehr unangenehm sein. Wenn die Erkrankung schwerwiegender ist und sich zu einer exfoliativen Dermatitis entwickelt, kann es leicht zu einer Infektion kommen, die lebensbedrohlich wird. Wenn also innerhalb eines bestimmten Zeitraums nach einer Knochenmarktransplantation ein Ausschlag auftritt, sollte zunächst eine wirtsbedingte Erkrankung in Betracht gezogen und eine Differentialdiagnose gestellt werden.

Abbildung 3 Original-Copyright-Bild, nicht autorisierte Reproduktion

Auch Durchfall kommt sehr häufig vor und schreitet normalerweise sehr schnell voran. Anfangs kommt es ein- bis zweimal täglich zu wässrigem Stuhlgang, nach ein bis zwei Tagen kann sich dieser Wert jedoch auf sieben- bis achtmal oder sogar mehr als zehnmal erhöhen. In schweren Fällen kann es zu Blut im Stuhl kommen, und eine starke Blutbeimischung im Stuhl kann sogar tödlich sein.

Leberfunktionsstörungen, erhöhte Transaminasen und Bilirubinwerte, schwere Fälle können auch zu Leberversagen führen.

Bei einer GVHD kann es sich nur um ein einzelnes Symptom handeln, beispielsweise nur um einen Hautausschlag, nur Durchfall oder nur um eine Leberschädigung. In den meisten Fällen treten jedoch zwei, drei oder mehr Symptome auf.

Anhand der klinischen Manifestationen können Klinikärzte grundsätzlich feststellen, ob eine Graft-versus-Host-Krankheit vorliegt. Bei Schwierigkeiten bei der Beurteilung können eine Hautbiopsie, eine Koloskopie und eine Leberpunktion durchgeführt werden.

3. Früherkennung und frühzeitige Intervention der Graft-versus-Host-Krankheit nach Knochenmarktransplantation sind sehr wichtig

Nach einer Knochenmarktransplantation ist nicht bekannt, wann eine Graft-versus-Host-Krankheit auftritt, und es ist normalerweise nicht genau bekannt, wann sie auftritt. Daher sollten innerhalb von 100 Tagen nach der Knochenmarktransplantation mindestens einmal wöchentlich biochemische Tests durchgeführt werden. Bei Auffälligkeiten können zweimal wöchentlich Untersuchungen durchgeführt werden. Es sollten regelmäßige Nachuntersuchungen und Kontrollen durchgeführt werden.

Wenn das Stadium der chronischen Graft-versus-Host-Krankheit erreicht wird, verläuft die Krankheit normalerweise langsamer. Generell wird empfohlen, nach dem chronischen Stadium alle zwei bis drei Wochen oder einen Monat, nach einem Jahr alle drei bis vier Monate eine Kontrolle durchzuführen.

Bei einer abgestimmten Graft-versus-Host-Krankheit geben wir vor der Behandlung im Allgemeinen zusätzlich Immunsuppressiva wie Cyclosporin A und Tacrolimus. Abhängig von den verschiedenen Transplantationsarten gibt es unterschiedliche Pläne und Kombinationen, um das Auftreten einer Graft-versus-Host-Krankheit zu reduzieren. Bei der inkompatiblen Graft-versus-Host-Krankheit, also der haploiden Transplantation, liegt die Inzidenz einer schweren Graft-versus-Host-Krankheit bei etwa 10 %, daher ist Prävention der Schlüssel.

Wenn die Graft-versus-Host-Krankheit im Frühstadium behandelt wird, wenn die Hautläsionen Grad I bis II aufweisen, ist die Erfolgsrate wesentlich höher. Die Behandlung wird in eine Erstlinienbehandlung und eine Zweitlinienbehandlung unterteilt. Die Erstbehandlung erfolgt durch die Gabe von Hormonen, im Allgemeinen 1 mg oder 2 mg Hormone. Wenn die Behandlung nach drei bis sieben Tagen wirkungslos bleibt, wird eine Zweitlinienbehandlung eingeleitet. Die Wirksamkeit der Erstlinienbehandlung beträgt normalerweise nur 50 bis 60 Prozent. In den meisten Fällen schreitet die Krankheit schnell fort und erfordert eine Zweitlinienbehandlung.

Um einer Graft-versus-Host-Krankheit vorzubeugen, sind eine frühzeitige Erkennung und ein frühzeitiges Eingreifen daher sehr wichtig.