Die Wahl älterer Frauen: Sollten sie einen genetischen Präimplantationstest machen?

Autor: Huang Ying, Erstes angeschlossenes Krankenhaus der Naval Medical University (Shanghai Changhai Hospital)

Cai Xiaojing Das erste angeschlossene Krankenhaus der Naval Medical University (Shanghai Changhai Hospital)

Qin Rujuan, das erste angeschlossene Krankenhaus der Naval Medical University (Shanghai Changhai Hospital)

Qin Yanju, das erste angeschlossene Krankenhaus der Naval Medical University (Shanghai Changhai Hospital)

Gutachter: Zhang Huiqin, Chefarzt und Professor, Erstes angeschlossenes Krankenhaus der Naval Medical University (Shanghai Changhai Hospital)

Mit der gesellschaftlichen Entwicklung und der Öffnung der Geburtenpolitik ist die Schwangerschaftsrate bei älteren Frauen weiter gestiegen. Allerdings wies die Canadian Society of Obstetricians and Gynecologists im Jahr 2012 in ihrem Bericht über verzögerte Geburten[1] darauf hin, dass die natürliche Schwangerschaftsrate von Frauen mit dem Alter abnimmt und im Alter von etwa 46 Jahren gegen Null geht; die Spontanabtreibungsrate bei schwangeren Frauen im Alter von 35 bis 45 Jahren kann 40 % erreichen, bei Frauen über 45 Jahren liegt sie bei 60 bis 65 %; Was die Lebendgeburtenrate betrifft, so liegt sie bei Frauen im Alter zwischen 38 und 40 Jahren bei 19,2 %, während sie im Alter zwischen 40 und 42 Jahren rasch auf 12,7 %, im Alter zwischen 43 und 45 Jahren auf 5,1 % und im Alter über 45 Jahren auf nur noch 1,5 % sinkt[2].

Obwohl sich ältere Frauen aktiv auf eine Schwangerschaft vorbereiten, stehen sie dennoch vor der Schwierigkeit, schwanger zu werden.

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Die drei Hauptelemente für eine erfolgreiche Schwangerschaft sind: gute Eizellen, fruchtbarer „Boden“ und gutes Sperma.

Bei den meisten Frauen beginnt die Eierstockfunktion nach dem 35. Lebensjahr „nachzulassen“. Der Rückgang der ovariellen Reservefunktion führt zu einer Verringerung der Anzahl und Qualität der Eizellen. Unter anderem kann sich die Verringerung der Eizellenzahl direkt auf die Schwangerschaftsrate auswirken, während eine Verschlechterung der Eizellenqualität leicht zu einer Alterung und Apoptose der Eizellen führen, Chromosomenanomalien verstärken und bei älteren Frauen zu einer erhöhten Unfruchtbarkeits- und Fehlgeburtenrate führen kann.

Darüber hinaus verschlechtert sich das reproduktive Umfeld älterer Frauen und der „Boden“ für die Embryoimplantation ist nicht fruchtbar genug oder von Krankheiten betroffen. So führen beispielsweise mehrere Gebärmutterkürettagen zu einer Ausdünnung der Gebärmutterschleimhaut und einer verminderten Aufnahmefähigkeit der Gebärmutter. Darüber hinaus kommt es häufig zu Endometriose, Adenomyose, Gebärmuttermyomen, Eileiterentzündungen und anderen Erkrankungen, was alles in allem zu einer erhöhten Unfruchtbarkeitsrate führt.

Natürlich kann neben der Qualität und Quantität der Eizellen und der Embryoimplantationsumgebung bei älteren Frauen auch der Einfluss der Spermienqualität und -quantität auf die Schwangerschaft nicht ignoriert werden. Auch das Altern des Mannes, schlechte Lebensgewohnheiten, Arbeitsdruck und Grunderkrankungen können zu einer Verschlechterung der Spermienqualität und -quantität führen.

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Bei Frauen ab einem Alter von 35 Jahren steigt das Risiko einer Fehlgeburt deutlich an und die Schwangerschafts- und Lebendgeburtenrate sinkt deutlich. Der Hauptgrund hierfür ist das vermehrte Auftreten von Chromosomenaneuploidien (d. h. der Chromosomensatz weist eine zusätzliche Chromosomenzahl als die normale Anzahl auf oder es fehlen ein oder mehrere Chromosomen). Jede tödliche Chromosomenanomalie führt zu einer Fehlgeburt, beispielsweise eine Zunahme der Polyploidie (wie Triploidie und Tetraploidie) und eine Zunahme der meisten Aneuploidien (Monosomie, Trisomie, Polysomie).

Gleichzeitig kann das fortgeschrittene Alter der Frau zu einer erhöhten Inzidenz angeborener Fehlbildungen beim Fötus führen, darunter Chromosomenerkrankungen und multigener genetischer Erkrankungen.

Deshalb sind ältere Frauen häufig auf die Hilfe assistierter Reproduktionstechnologien angewiesen.

Das American College of Obstetricians and Gynecologists empfiehlt Frauen ab 35 Jahren, auf natürlichem Wege schwanger zu werden. Wenn dies nach 6 Monaten nicht gelingt, sollten sie so bald wie möglich untersucht und einer assistierten Reproduktionsbehandlung unterzogen werden. Frauen im Alter von 40 Jahren oder älter sollten umgehend untersucht und einer Behandlung zur künstlichen Befruchtung unterzogen werden.

Wenn ältere Frauen ein Zentrum für assistierte Reproduktion aufsuchen, fragen sie sich häufig, ob sie sich einer genetischen Präimplantationsdiagnostik unterziehen müssen.

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Was ist eine genetische Präimplantationsdiagnostik?

Bei der Präimplantationsdiagnostik handelt es sich um eine Technologie, bei der genetische Tests oder Tests auf Chromosomenzahl und Strukturanomalien an Embryonen durchgeführt werden, bevor diese im Rahmen einer routinemäßigen In-vitro-Fertilisation in die Gebärmutter der Mutter eingepflanzt werden. Dabei werden selektiv normale Embryonen eingepflanzt und die Geburt von Kindern mit monogenen Erkrankungen und Chromosomenanomalien verhindert. Diese Technologie eignet sich vor allem für Patienten mit Chromosomenanomalien, monogenen genetischen Erkrankungen, unerklärlichen wiederholten Fehlgeburten, wiederholten Implantationsfehlern und älteren Menschen.

Ob eine genetische Präimplantationsdiagnostik durchgeführt wird und ob eine erfolgreiche Schwangerschaft erreicht werden kann, sind häufig individuelle Entscheidungen, die von den Ärzten auf Grundlage des Zustands der Patientin, ihrer Wünsche, der Funktion der Eierstöcke und der Embryoqualität getroffen werden.

Fallteilung:

Ren, eine 40-jährige Frau aus Zhejiang, kam zur Untersuchung ins Krankenhaus, weil sie ein zweites Kind haben wollte. Nach eingehender Befragung erfuhren wir, dass es bei ihr während der Vorbereitung auf ihr zweites Kind zweimal zu einer fetalen Wachstumsverzögerung gekommen war (einmal mit und einmal ohne Gebärmutterentleerung). Sie befürchtete, dass es bei einer erneuten natürlichen Schwangerschaft erneut zu einer Wachstumsverzögerung des Fötus kommen könnte, und wollte einen genetischen Präimplantationstest durchführen lassen. Nachdem der Arzt die Situation verstanden hatte, bat er die Patientin, sich einer Untersuchung der Eierstockfunktion zu unterziehen. Die Anzahl der bilateralen ovariellen Antralfollikel lag über 10 und die ovarielle Reservefunktion war normal. Anschließend berücksichtigte der genetische Berater ihr fortgeschrittenes Alter und ihre Vorgeschichte ungünstiger Schwangerschaftsausgänge und empfahl einen Präimplantationstest auf Aneuploidie (PGT-A).

Für das Programm zur Eisprunginduktion haben wir das häufig verwendete Antagonistenprogramm gewählt. Nach 10 Tagen kontinuierlicher Medikation erhielten wir schließlich 15 Eizellen, 8 Embryonen wurden normal befruchtet, zwei Blastozysten entwickelten sich und wurden zur Biopsie geschickt und schließlich konnte nur ein euploider Embryo (4BA) transplantiert werden.

Angesichts der Kostbarkeit von Embryonen wurde während des Zyklus der gefrorenen Embryonen ein Down-Regulation-Hormonersatzprogramm mit hoher Erfolgsrate gewählt. Zehn Tage nach dem Embryotransfer wurde die Patientin in einem örtlichen Krankenhaus untersucht und der humane Choriongonadotropinwert (HCG) betrug 188 mIU/ml. Nach über einem Monat Schwangerschaftserhaltung konnten der Herzschlag des Fötus und die Embryonalknospe gesehen werden und in der Geburtshilfeabteilung wurde eine Akte angelegt.

Einer Frau wie Ren, deren ovarielle Reservefunktion normal ist, kann im Rahmen der genetischen Präimplantationsdiagnostik nur eine Blastozyste transplantiert werden. Kann sich eine ältere Frau auch dann für einen genetischen Präimplantationstest entscheiden, wenn ihre ovarielle Reservefunktion eingeschränkt ist?

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Klinisch sind ältere Frauen, insbesondere jene mit geringer ovarieller Reservefunktion, häufig mit der peinlichen Situation konfrontiert, dass nur wenige Embryonen zur Verfügung stehen, die Ovarialkultur fehlgeschlagen ist oder nach dem Screening keine Embryonen für eine Transplantation zur Verfügung stehen. Gleichzeitig müssen sie auch die wirtschaftliche Belastung der genetischen Präimplantationstests tragen.

In den „Leitlinien für die klinische Praxis zur assistierten Reproduktion für ältere unfruchtbare Frauen in China“ wird empfohlen, dass ältere Frauen im Alter von 38 Jahren und älter oder mit einer Vorgeschichte wiederholter Implantationsfehler oder wiederholter spontaner Fehlgeburten ein genetisches Präimplantationsscreening in Erwägung ziehen sollten.

Deshalb müssen ältere Frauen die Technologie der genetischen Präimplantationsdiagnostik sachlich betrachten und ihre Vor- und Nachteile im Rahmen der genetischen Beratung sorgfältig verstehen.

Quellen:

[1]Johnson JA, Tough S, SOGC Genetics Committee. Verspätete Geburt eines Kindes[J]. J Obstet Gynaecol Can, 2012, 34(1): 80-93.

[2] Chinesische Gesellschaft für Reproduktionsmedizin. Leitlinien für die klinische Praxis der assistierten Reproduktion bei älteren unfruchtbaren Frauen in China[J]. Chinesisches Journal für evidenzbasierte Medizin, 2019, 19(3): 253-266.