In einem Artikel verstehen | Früherkennung, Diagnose und Prävention chronischer Nierenerkrankungen

CKD ist ein globales Problem der öffentlichen Gesundheit, das durch hohe Morbidität, geringes Bewusstsein, schlechte Prognose und hohe medizinische Kosten gekennzeichnet ist. Dies gefährdet nicht nur die körperliche Gesundheit der Patienten ernsthaft, sondern stellt auch eine erhebliche wirtschaftliche Belastung für die Gesellschaft dar. Daher sind eine frühzeitige Untersuchung, Diagnose und Behandlung für CKD-Patienten sehr wichtig. Yilu Shenkangte hat Informationen zum Frühscreening, zur Diagnose und zur Prävention von CKD als klinische Referenz zusammengestellt.

Diagnose und Stadieneinteilung der CKD

CKD wird als Anomalie der Nierenstruktur oder -funktion definiert, die länger als 3 Monate anhält. Die Diagnose einer CKD erfolgt anhand von Markern für Nierenschäden und/oder einer Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR), die länger als drei Monate anhält. Basierend auf den GFR-Werten wird CKD in die Stadien 1 bis 5 unterteilt. Die Risikostratifizierung von CKD basiert auf der eGFR-Stadieneinteilung und dem Proteinuriegrad, der in Grad 1 (niedriges Risiko), Grad 2 (mittleres Risiko), Grad 3 (hohes Risiko) und Grad 4 (extrem hohes Risiko) unterteilt wird, wie in Abbildung 1 dargestellt.

Abbildung 1 Grundlagen und Kriterien der Risikostratifizierung

Screening auf CKD

CKD beginnt schleichend, und eine frühzeitige aktive Untersuchung und Behandlung sind für CKD-Patienten von großer Bedeutung. Daher sollten für unterschiedliche Bevölkerungsgruppen unterschiedliche Screening-Strategien angewendet werden.

(1) Erwachsene: Testen Sie routinemäßig einmal jährlich das Albumin-Kreatinin-Verhältnis im Urin (UACR) und das Serumkreatinin.

(2) Menschen mit hohem CKD-Risiko: Bei Menschen mit hohem CKD-Risiko (z. B. mit Nierenerkrankungen, Diabetes, Bluthochdruck, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Hyperurikämie in der Familienanamnese, fortgeschrittenem Alter, Fettleibigkeit, langfristiger Einnahme nierenschädigender Medikamente und akuter Nierenschädigung in der Vorgeschichte) sollte eine Primärprävention durchgeführt werden, d. h. mindestens alle sechs Monate sollten UACR und Serumkreatinin getestet werden und auf der Grundlage des Serumkreatininwerts eine umfassende Beurteilung und Diagnose durchgeführt werden.

(3) Ältere Menschen, Menschen mit Unterernährung, geringer Muskelmasse und Leberfunktionsstörungen: Für diese Personengruppe ist die auf Serumkreatinin basierende eGFR für die Diagnose und Stadienbestimmung von CKD nicht genau genug. Es wird empfohlen, Cystatin C zu testen und die eGFR anhand der CKD-EPI-Formel auf Grundlage der Serumkreatinin- und Cystatin C-Werte zu berechnen.

Prävention und Behandlung des Fortschreitens einer CKD

Zur Vorbeugung und Behandlung von CKD gehören vor allem die Verbesserung der Lebensgewohnheiten, Ernährungstherapie, Kontrolle von Proteinurie, Bluthochdruck, Hyperglykämie und Hypertonie usw.

(1) Kontrolle der Proteinurie: Protein wird durch die Glomeruli gefiltert und von den Nierentubuli resorbiert, was die glomeruläre Filtrationsmembran und die Tubuluszellen schädigen und so Glomerulosasklerose und tubuläre interstitielle Fibrose fördern kann. Daher ist die Kontrolle der Proteinurie eine wichtige therapeutische Maßnahme, um das Fortschreiten der CKD zu verzögern. **Der Zielwert für die Urinproteinkontrolle bei Patienten mit diabetischer Nierenerkrankung beträgt UACR < 30 mg/g, und der Zielwert für die Urinproteinkontrolle bei nicht-diabetischen Patienten beträgt UACR < 300 mg/g. Die Richtlinien empfehlen die Verwendung von Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptorblockern oder Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten, um die Proteinurie auf der Grundlage der UACR-Werte zu senken. Die kombinierte Verwendung von Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern und Angiotensin-II-Rezeptorblockern wird jedoch nicht empfohlen. Achten Sie bei der Anwendung auf das Vorliegen einer beidseitigen Nierenarterienstenose und überwachen Sie die eGFR und die Serumkaliumkonzentration. Es ist zu beachten, dass eine eGFR < 30 ml/(min·1,73 m²) keine absolute Indikation für das Absetzen solcher Medikamente darstellt.

(2) Kontrolle des Blutdrucks: Bei der Kontrolle des Bluthochdrucks sollte der Zielwert für die Blutdruckkontrolle entsprechend dem UACR-Wert festgelegt werden: Wenn der UACR ≤ 30 mg/g ist, halten Sie den Blutdruck bei ≤ 140/90 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa). wenn UACR > 30 mg/g, Kontrollblutdruck ≤ 130/80 mmHg. Bei der Wahl des blutdrucksenkenden Arzneimittels sollte auch das Vorhandensein oder Fehlen einer gleichzeitigen Proteinurie berücksichtigt werden. Zur Erhöhung des Blutdruckzielwertes empfiehlt sich die Anwendung von Einzeltabletten-Mischpräparaten oder Kombinationspräparaten. Patienten mit schwerer Hypertonie können drei oder mehr blutdrucksenkende Medikamente für eine kombinierte Behandlung auswählen.

(3) Blutzuckerkontrolle: Die diabetische Nephropathie ist eine der häufigsten mikrovaskulären Komplikationen bei Diabetes. Die durch einen hohen Blutzucker verursachten Veränderungen der Nierenhämodynamik und Stoffwechselstörungen sind die pathologische Grundlage einer Nierenschädigung. Die Diagnose einer diabetischen Nierenerkrankung (DKD) basiert hauptsächlich auf einer Diabetes-Vorgeschichte, einer Abnahme der eGFR und/oder einer Zunahme der UACR über mehr als 3 Monate. Eine Retinopathie ist keine notwendige Voraussetzung für die Diagnose einer DKD.

Es wird empfohlen, dass der Zielwert für Glykohämoglobin unter 7,0 % liegt und der Kontrollwert je nach Faktoren wie Lebenserwartung und Hypoglykämierisiko streng oder gelockert sein sollte. Zur Verbesserung der Nierenergebnisse werden Natrium-Glukose-Cotransporter-2-Hemmer und Glucagon-ähnliche Peptid-1-Rezeptoragonisten empfohlen. Achten Sie bei der Anwendung von Metformin und Natrium-Glukose-Cotransporter-2-Hemmern auf die Überwachung der eGFR-Werte und passen Sie die Dosierung an oder beenden Sie die Anwendung rechtzeitig.

(4) Kontrolle der Blutfette: Dyslipidämie ist ein wichtiger Faktor, der das Fortschreiten der CKD fördert und auch ein Hauptrisikofaktor für Herz-Kreislauf- und zerebrovaskuläre Erkrankungen, Arteriosklerose der Nierenarterien und Zielorganschäden bei CKD-Patienten ist. Derzeit sind Statine die wichtigsten Medikamente zur Behandlung von Hyperlipidämie.

(5) Medikamente mit Vorsicht verwenden: Wenn die eGFR <45 ml/(min·1,73m2) ist, sollten Medikamente mit potenzieller Nephrotoxizität und renaler Ausscheidung mit Vorsicht verwendet oder abgesetzt werden. Wenn jodhaltige Kontrastmittel verwendet werden müssen, sollten die Grundsätze der Verwendung kleiner Mengen, der Wahl hypotoner oder isotoner Kontrastmittel, einer ausreichenden perioperativen Flüssigkeitszufuhr und einer eGFR-Überwachung befolgt werden. Zu beachten ist, dass CKD-Patienten auch rezeptfreie Medikamente oder Proteinpräparate nur unter Anleitung eines Arztes oder Apothekers einnehmen sollten.

Prävention und Behandlung von CKD-Komplikationen

Bei CKD-Patienten, insbesondere in den Spätstadien der CKD, treten zahlreiche Komplikationen und komplexe Erkrankungen auf. Die Vorbeugung und Behandlung von Komplikationen ist ein wichtiger Aspekt der Prävention und Behandlung von CKD und von großer Bedeutung für die Verzögerung des Krankheitsverlaufs, die Verbesserung der Lebensqualität der Patienten und die Verbesserung der Prognose.

(1) Anämie: CKD-Patienten sollten auf Anämie überwacht werden. Die meisten Patienten mit CKD-Anämie benötigen eine Behandlung mit Erythropoietin. Gleichzeitig muss der Eisenstatus beurteilt werden, um festzustellen, ob eine Eisentherapie erforderlich ist.

(2) CKD-MBD: Der Hauptzweck der Prävention und Behandlung von CKD-MBD besteht darin, die Überlebensrate zu verbessern und das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse und Frakturen zu verringern. Für Patienten im Stadium G3 wird empfohlen, die Phosphoraufnahme auf 800–1000 mg/d zu begrenzen. Liegt der Phosphorwert im Blut dennoch über dem Zielwert, sollten intestinale Phosphorbinder eingenommen werden. Es wird empfohlen, die Kalziumkonzentration im Blut im normalen Bereich zu halten. Es wird empfohlen, den Wert des intakten Parathormons auf das 2- bis 5-Fache des oberen Normalwerts zu kontrollieren.

(3) Azidose: Die Richtlinien empfehlen, dass bei einer HCO3-Konzentration von CKD-Patienten unter 22 mmol/l orale alkalische Präparate wie Natriumbicarbonat eingenommen werden sollten, um die HCO3-Konzentration auf einem normalen Niveau zu halten.

(4) Hyperkaliämie: Tritt bei CKD-Patienten einmal eine Hyperkaliämie auf, besteht die Gefahr eines Rückfalls und es ist eine langfristige Kontrolle des Kaliumspiegels im Blut erforderlich. Zu den Behandlungsmaßnahmen gehören eine kaliumarme Diät, eine Anpassung der Dosierung von Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systemhemmern, orale kaliumsenkende Mittel und gegebenenfalls die Verwendung kaliumausscheidender Diuretika. Bei akuter Hyperkaliämie, die nicht durch Medikamente kontrolliert werden kann, muss eine Notfalldialyse eingeleitet werden. Zu den häufig verwendeten oralen Kaliumsenkern gehören Natriumpolystyrolsulfonat, Calciumpolystyrolsulfonat, Natriumzirkoniumcyclosilikat usw.

Kurz gesagt: Zur Vorbeugung und Behandlung von CKD sind frühzeitiges Screening, rechtzeitige Diagnose und Behandlung erforderlich. Nur so kann der Schaden für den Patienten minimiert werden.

Verweise

[1] Gao Xiang, Mei Changlin. Interpretation der „Leitlinien für Früherkennung, Diagnose und Prävention chronischer Nierenerkrankungen (Ausgabe 2022)“[J]. Chinesisches Journal für Praktische Innere Medizin, 2022, 42(09): 735-739.