Interpretation der „Chinesischen Leitlinien für die Diagnose und Behandlung von rheumatoider Arthritis 2024“

Quelle: Peking Union Medical College Hospital

Autor: Jiang Nan, Tian Xinping, Li Mengtao, Zeng Xiaofeng

Rheumatoide Arthritis (RA) ist eine systemische Autoimmunerkrankung mit chronischer erosiver Arthritis als wichtigster klinischer Manifestation. Die Krankheit führt zu einer hohen Invaliditätsrate und die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten Komplikationen wie Herz-Kreislauf- und zerebrovaskuläre Erkrankungen sowie Osteoporose entwickeln, ist deutlich höher als bei der Allgemeinbevölkerung. Allerdings sind mit der Diagnose und Behandlung dieser Krankheit noch immer Probleme verbunden, wie beispielsweise eine niedrige Frühdiagnoserate sowie versäumte und falsche Diagnosen.

Auf Initiative des Nationalen Zentrums für klinische Forschung zu Haut- und Immunerkrankungen und in Zusammenarbeit mit akademischen Einrichtungen wie der Abteilung für Rheumatologie und Immunologie der Chinesischen Ärztekammer wurden die „Leitlinien für Diagnose und Behandlung von rheumatoider Arthritis in China 2024“ überarbeitet und veröffentlicht. Sie enthalten evidenzbasierte Empfehlungen zu den zehn wichtigsten klinischen Problemen, die für Rheumatologen in meinem Land von Belang sind.

Autoren dieses Artikels: Jiang Nan (1. von links), Tian Xinping (2. von links), Li Mengtao (3. von links), Zeng Xiaofeng (rechts) vom Peking Union Medical College Hospital

Bei der Diagnose einer rheumatoiden Arthritis sollten klinische Manifestationen, bildgebende Untersuchungen und andere Ergebnisse berücksichtigt werden

Eine frühzeitige Diagnose der rheumatoiden Arthritis spielt eine wichtige Rolle bei der Verbesserung der Prognose der Patienten. Bei der Diagnose von Patienten mit Verdacht auf RA sollten deren klinische Manifestationen, Labortests und Ergebnisse bildgebender Untersuchungen umfassend berücksichtigt werden. Die international anerkannten RA-Klassifizierungsstandards können als wichtige Referenz für die Diagnose dienen. Die 1987 vom American College of Rheumatology (ACR) veröffentlichten Klassifizierungskriterien und die 2010 von ACR/European League Against Rheumatism (EULAR) veröffentlichten Klassifizierungskriterien sind derzeit die international anerkannten und am weitesten verbreiteten RA-Klassifizierungskriterien. Angesichts der nationalen Gegebenheiten in meinem Land empfehlen die Richtlinien, beide Klassifizierungsstandards als Referenz für die Diagnose von RA zu verwenden. Es muss betont werden, dass es sich bei den Klassifizierungsstandards nicht um Diagnosestandards und schon gar nicht um Goldstandards handelt. Bei der Diagnosestellung müssen Klinikärzte umfassende Beurteilungen auf Grundlage der spezifischen Umstände des Patienten vornehmen.

Bildgebende Untersuchungen sind für Ärzte ein wirksames Mittel zur Diagnose und Beurteilung der RA. Insbesondere muskuloskelettaler Ultraschall und Magnetresonanztomographie (MRT) spielen in den letzten Jahren eine immer wichtigere Rolle bei der Frühdiagnose von RA, der Beurteilung von Gelenkverletzungen und der Rückfallüberwachung. Die Leitlinien 2024 haben die entsprechenden Inhalte aktualisiert.

Das Behandlungsprinzip der rheumatoiden Arthritis ist eine standardisierte Behandlung und regelmäßige Überwachung und Nachsorge

Eine frühzeitige, standardisierte Behandlung sowie regelmäßige Überwachung und Nachsorge sind international anerkannte Grundsätze der RA-Behandlung. Das Erreichen einer Remission der Krankheit oder einer geringen Krankheitsaktivität ist auch in internationalen Leitlinien ein anerkanntes Behandlungsziel der RA. Die neuen Leitlinien betonen erneut die Behandlungsziele der RA und aktualisieren die neuen Booleschen Remissionskriterien, die 2023 von ACR und EULAR eingeführt wurden. Im Vergleich zu den ursprünglichen Booleschen Remissionskriterien aus dem Jahr 2011 besteht die wichtigste Aktualisierung der Boolean 2.0-Kriterien darin, dass der Schwellenwert für die allgemeine Krankheitsbewertung der Patienten von „≤1“ auf „≤2“ geändert wird, um eine ungenaue Beurteilung der Krankheitsaktivität und eine Überbehandlung aufgrund einer Überschätzung der Schwere ihrer Erkrankung durch die Patienten zu vermeiden.

RA-Patienten benötigen regelmäßige Nachuntersuchungen, um die Krankheitsaktivität und die Wirksamkeit der medikamentösen Behandlung zu beurteilen. Die neuen Richtlinien betonen die Häufigkeit der Nachuntersuchungen von RA-Patienten. Die Leitlinien berücksichtigen die evidenzbasierte Medizin, den Komfort für die Patienten und die Wirtschaftlichkeit sowie die ungleiche Verteilung der medizinischen Ressourcen im Bereich Rheumatologie in verschiedenen Regionen. Bei RA-Patienten, die sich in der Erstbehandlung befinden oder die Behandlungsziele nicht erreicht haben, wird empfohlen, die Krankheitsaktivität alle 1 bis 3 Monate zu beurteilen. Bei Patienten, die die Behandlungsziele erreicht haben, kann die Häufigkeit auf einmal alle 3 bis 6 Monate angepasst werden.

Zu den Faktoren, die bei der Auswahl eines Behandlungsplans berücksichtigt werden müssen, gehören hauptsächlich Krankheitsaktivität, schlechte Prognosefaktoren, extraartikuläre Beteiligung und wichtige Komplikationen.

Methotrexat wird als Erstlinientherapie bei rheumatoider Arthritis empfohlen

Derzeit wird Methotrexat (MTX) international immer noch als Medikament der ersten Wahl für die Erstbehandlung von RA anerkannt, aber seine Verwendungsrate und Dosierung sind in meinem Land relativ niedrig. Die neuen Leitlinien betonen erneut den Status von MTX als „Ankermedikament“ und geben Empfehlungen zu seiner Dosierung. Für Patienten, bei denen Kontraindikationen gegen MTX vorliegen oder die MTX nicht vertragen, empfehlen die Leitlinien alternativ Leflunomid oder Sulfasalazin.

Bei der Anwendung biologischer krankheitsmodifizierender Antirheumatika (bDMARDs) oder zielgerichteter synthetischer Arzneimittel (DMARDs) empfiehlt die neue Version der Leitlinien auf Grundlage der aktuellen Erkenntnisse, einer umfassenden Berücksichtigung der Arzneimittelwirksamkeit, der Nebenwirkungen, der Wirtschaftlichkeit und der Benutzerfreundlichkeit sowie in Kombination mit der Erfahrung der Rheumatologen in meinem Land weiterhin MTX als bevorzugtes csDMARD als Erstlinienbehandlung für RA-Patienten in meinem Land.

Derzeit sind Glukokortikoide noch immer ein wichtiges Medikament zur Behandlung der RA. Ihre symptomlindernde und körperfunktionsverbessernde Wirkung ist durch zahlreiche Studien bestätigt. Dieses Medikament kann jedoch das Risiko verschiedener Komplikationen wie Infektionen sowie Herz-Kreislauf- und zerebrovaskulärer Erkrankungen erhöhen. Die neuen Leitlinien betonen, dass Glukokortikoide während der Erstbehandlung mit csDMARDs oder bei einer Änderung des csDMARD-Regimes nur kurzfristig und in niedriger Dosierung eingesetzt werden dürfen. Ärzte können ihre Entscheidung auf der Grundlage der spezifischen Umstände des Patienten treffen, beispielsweise der Krankheitsaktivität. Gleichzeitig erläutern die neuen Leitlinien die Dosierung und den Behandlungsverlauf von Glukokortikoiden und raten ausdrücklich von der einmaligen Anwendung, der Langzeitanwendung oder der Anwendung hoher Dosen ab.

Der Originalartikel stammt aus der Januarausgabe 2025 des Peking Union Medical College Journal, Interpretation der chinesischen Leitlinien für die Diagnose und Behandlung von rheumatoider Arthritis 2024