Wenn „Doppelantikörper“ auf chirurgische Eingriffe trifft

Dies ist der 4804. Artikel von Da Yi Xiao Hu

Ein Patient, bei dem vor sechs Monaten aufgrund eines akuten Herzinfarkts eine perkutane Koronarstentimplantation (PCI) durchgeführt worden war, musste aufgrund eines Beinbruchs operiert werden. Der Patient nahm jedoch antithrombotische Medikamente ein und der Chirurg empfahl, die antithrombotischen Medikamente Aspirin und Clopidogrel eine Woche vor der Operation abzusetzen. Die Familienmitglieder sind darüber ziemlich besorgt. Der Patient hat sich erst vor einem halben Jahr einer PCI-Operation unterzogen. Nach der Operation warnte ihn der Kardiologe wiederholt davor, die Einnahme von Thrombosehemmern willkürlich zu unterbrechen. Wenn er die Medikamente jetzt absetzt, wird dies zu einem Rückfall der Herzerkrankung führen? Wenn ich die Einnahme des Medikaments jedoch nicht absetze, kann es dann zu starken Blutungen während der Operation kommen? Die Familienmitglieder befinden sich wirklich in einem Dilemma.

PCI ist derzeit ein wichtiges Mittel zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit und weltweit werden jedes Jahr mehr als eine Million Patienten dieser Operation unterzogen. Obwohl Koronarstents das Problem der Koronararterienblockade lösen, können sie auch neue Probleme verursachen. Bei einigen Patienten kommt es nach einer PCI zu einer Stentthrombose, die einen erneuten Koronarinfarkt verursacht; die Häufigkeit liegt bei 0,5 % bis 3 %. Da es häufig plötzlich zu einer erneuten Obstruktion der Koronararterien kommt und keine Zeit bleibt, den Kollateralkreislauf zu öffnen, liegt die Inzidenz eines Herzinfarkts oder plötzlichen Todes bei Patienten bei 45 bis 75 %. Eine Stentthrombose nach PCI ist ein ernstes Problem, das in der klinischen Praxis nicht ignoriert werden kann. Warum kommt es zu einer Stentthrombose?

Der interventionelle Eingriff selbst kann zu lokalen Schäden an der Koronararterie, zum Aufbrechen atherosklerotischer Plaques, zu Schäden an der Gefäßintima und sogar der Media, zur Freilegung des subendothelialen Gewebes, zur Aktivierung von Blutplättchen und zur Entstehung von Thrombosen führen. Stents können als Fremdkörper auch die Adhäsion und Aktivierung von Blutplättchen fördern. Die Kationen auf der Oberfläche des Metallstents fördern durch Ladungswirkung die Thrombozytenaktivierung und Blutgerinnung und führen so zu einer Thrombose.

Zur Verringerung der Thrombosegefahr in Stents wurden viele Methoden in Betracht gezogen. Koronarstents haben sich von unbeschichteten Metallstents zu medikamentenbeschichteten Stents weiterentwickelt. Allerdings können medikamentenbeschichtete Stents die Heilung von Endothelschäden verzögern und zu einer unvollständigen Endothelzellbedeckung führen, was auch nach einem Jahr oder länger noch zur Bildung einer Thrombose im Stent führen kann. Die Einnahme dualer Thrombozytenaggregationshemmer nach PCI kann die Häufigkeit von Stentthrombosen deutlich reduzieren. Eine vorzeitige Unterbrechung der Thrombozytenaggregationshemmung ist eine häufige Ursache für das Wiederauftreten einer Thrombose nach einer Stentimplantation.

Es ist sehr wichtig, nach der Operation Thrombozytenaggregationshemmer standardisiert einzunehmen. Das derzeit am häufigsten verwendete Behandlungsschema für Thrombozytenaggregationshemmer ist die duale Thrombozytenaggregationshemmung, d. h. eine Kombination aus Aspirin und Clopidogrel oder Ticagrelor. Die Behandlungsdauer beträgt bei unbeschichteten Metallstents einen Monat, bei medikamentenbeschichteten Stents sechs bis zwölf Monate. Was passiert, wenn ein Patient während der Einnahme von antithrombotischen Medikamenten einen chirurgischen Eingriff benötigt?

Tatsächlich kommt diese Situation in der klinischen Praxis häufig vor. Laut Statistik wurden bis zu 20 % der Patienten innerhalb von 2 Jahren nach der PCI einer nicht-kardialen Operation unterzogen, davon 3,5 % bis 7,5 % der Operationen innerhalb von 6 Monaten nach der PCI. Eine Unterbrechung der Thrombozytenaggregationshemmung während der perioperativen Phase nach der PCI kann zu einer Thrombose im Koronarstent und damit zu einem Herzinfarkt führen. Eine fortgesetzte Thrombozytenaggregationshemmung erhöht das Risiko von Operationsblutungen. Daher muss sorgfältig abgewogen werden, welches Risiko höher ist und ob die antithrombotische Behandlung unterbrochen oder die Operation verschoben werden sollte.

Bei Patienten, die sich einer antithrombotischen Behandlung unterziehen und sich einer geplanten Operation unterziehen müssen, wird empfohlen, den Eingriff so lange wie möglich hinauszuzögern. Vorausgesetzt, der Patient unterzieht sich einer Ballonangioplastie, kann der geplante chirurgische Eingriff auf 2 Wochen nach der Operation verschoben werden. Wenn eine PCI mit einem unbeschichteten Metallstent durchgeführt wird, kann sie auf 4 bis 6 Wochen nach der Operation verschoben werden. Bei Verwendung eines medikamentenfreisetzenden Stents sollte die Implantation möglichst auf 6 bis 12 Monate verschoben werden.

Steht dem Patienten jedoch eine dringende Operation mit begrenzter Dauer bevor, wie etwa eine Tumoroperation, oder eine Notfalloperation wie etwa eine intrakraniale Blutung, müssen wir je nach dem Operationsblutungsrisiko des Patienten und dem Risiko einer Stentthrombose unterschiedliche Strategien anwenden. Generell sollte auch bei chirurgischen Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko möglichst auf die Einnahme von Aspirin verzichtet werden. Bei kombinierter Anwendung mit Clopidogrel sollte die Einnahme 5 Tage vor der Operation abgesetzt werden. Bei kombinierter Anwendung mit Prasugrel sollte die Einnahme 7 Tage vor der Operation abgesetzt werden. Bei einer Kombinationsanwendung mit Ticagrelor muss die Einnahme lediglich 48 bis 72 Stunden vor der Operation abgesetzt werden. Die duale antithrombotische Therapie sollte innerhalb von 24 Stunden nach der Operation wieder aufgenommen werden. Ein Absetzen der Aspirin-Therapie sollte nur dann in Erwägung gezogen werden, wenn das Blutungsrisiko zu hoch ist, sogar größer als das Risiko schwerer Herzkomplikationen. Bei Patienten mit hohem Risiko für Operationsblutungen und hohem Risiko für eine Stentthrombose beim Absetzen der Medikamente kann zudem eine Überbrückungstherapie erwogen werden. Dabei werden die ursprünglichen langwirksamen Antithrombotika bis wenige Stunden vor der Operation abgesetzt und auf kurzwirksame Antithrombotika wie Eptifibatid oder Tirofiban umgestellt. Nach der Operation sollte die antithrombotische Behandlung so schnell wie möglich wieder aufgenommen werden, um die Zeit ohne antithrombotische Behandlung so weit wie möglich zu verkürzen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass orale Dual-Antikörper-Medikamente ein sehr wichtiger Teil der Behandlung von Patienten nach PCI sind. Wenn sich diese Patienten einer nicht-kardialen Operation unterziehen müssen, kann es zwar zu einer Zunahme der intraoperativen Blutungen kommen, die Sterblichkeitsrate steigt jedoch nicht an. Das Thromboserisiko durch vorzeitiges Absetzen von Thrombozytenaggregationshemmern während der perioperativen Phase kann zu tödlichen Komplikationen führen. Sofern kein extrem hohes Risiko einer intraoperativen Blutung besteht, sollten Patienten nach einer PCI während der perioperativen Phase weiterhin Aspirin als Monotherapie zur Thrombozytenaggregationshemmung einnehmen.

Wenn Sie auf ähnliche Probleme stoßen, müssen Sie Spezialisten wie Kardiologen und Anästhesisten konsultieren und mit Chirurgen zusammenarbeiten, um das Thrombose- und Blutungsrisiko des Patienten einzuschätzen, den optimalen Behandlungsplan zu entwickeln und ein willkürliches Absetzen der Medikamente zu vermeiden. Im Fall vom Anfang dieses Artikels ist beispielsweise die Operation einer Fraktur der unteren Extremitäten kein Eingriff, bei dem Blutungen ein hohes Risiko darstellen. Allerdings ist das Risiko einer Stentthrombose innerhalb von sechs Monaten nach einer PCI-Operation hoch, sodass die antithrombotische Behandlung nicht abgebrochen werden kann. Zumindest kann die Einnahme von Aspirin nicht abgesetzt werden.

Autor: Songjiang-Krankenhaus der Shanghai Jiaotong University School of Medicine

Notaufnahme und Intensivstation Han Dan Wang Xuemin