Wann sollte eine 18F-FDG-PET/CT-Untersuchung bei Lymphomen durchgeführt werden?

Lymphom, auch malignes Lymphom genannt, ist ein Sammelbegriff für eine Gruppe bösartiger Tumoren, die vom lymphatischen blutbildenden System ausgehen. Es handelt sich um einen der Tumore mit der am schnellsten zunehmenden Inzidenz in China und seine Sterblichkeitsrate liegt unter den Top 10 aller Arten bösartiger Tumore. In den letzten Jahren sind mit der Vertiefung des menschlichen Verständnisses der Natur von Lymphomen viele neue Forschungsergebnisse in der Diagnose und Behandlung von Lymphomen entstanden. Die 18F-FDG-PET/CT-Bildgebungstechnologie wird häufig bei der Erststadienbestimmung, der Neustadienbestimmung, der frühen Bewertung des Behandlungserfolgs und der Wirksamkeit, der Prognosevorhersage und der Nachsorge von Lymphompatienten eingesetzt, was die Überlebenschancen der Patienten verbessert hat.

1. Diagnose und initiale Stadieneinteilung des Lymphoms

Der anfängliche Behandlungsplan für Lymphompatienten wird auf Grundlage des histologischen Subtyps des Lymphoms, des Vorhandenseins von Risikofaktoren vor der Behandlung und einer genauen Stadienbestimmung der Krankheit festgelegt. Die 18F-FDG-PET/CT-Bildgebung weist bei der Erststadienbestimmung von Lymphomen eine hohe diagnostische Sensitivität und Spezifität auf, die höher ist als bei CT-Scans und erweiterten CT-Scans. Insbesondere bietet die 18F-FDG-PET/CT klare Vorteile bei der Erkennung von Lymphomen, bei denen im CT keine oder nur geringfügige anatomische Anomalien vorliegen (wie etwa Lymphknoten normaler Größe, Knochenmark, Milz und Beteiligung des Gastrointestinaltrakts usw.). Derzeit ist die 18F-FDG-PET/CT-Bildgebung Teil der Vorbehandlungsbewertung des Hodgkin-Lymphoms (HL) und der meisten aggressiven Non-Hodgkin-Lymphome (NHL), insbesondere bei HL und diffusem großzelligem B-Zell-Lymphom (DLBCL), und ist auch für die Diagnose und Behandlung einiger Patienten mit anderen histologischen Typen hilfreich. Vor der Behandlung können mithilfe der 18F-FDG-PET/CT-Bildgebung einige Läsionen erkannt werden, die in CT-Scans nicht zu sehen sind. Bei 15 bis 20 % der Patienten lässt sich das klinische Stadium ändern, und bei 8 % der Patienten lässt sich der Behandlungsplan ändern. 18F-FDG-PET/CT-Bildgebung kann die Knochenmarkbiopsie bei HL und einigen DLBCL ersetzen. Wenn positive Stellen außerhalb der identifizierten Läsionen gefunden werden oder wenn die Stellen der 18F-FDG-PET/CT-positiven Läsionen nicht mit den üblichen klinischen Manifestationen eines Lymphoms übereinstimmen, wird eine zusätzliche klinische oder pathologische Untersuchung empfohlen.

2. Zwischeneinstufung des Lymphoms und Bewertung des Behandlungserfolgs

Die 18F-FDG-PET/CT-Bildgebung hat eine hohe diagnostische Sensitivität und Spezifität bei der Neustadienbestimmung von Lymphomen gezeigt und wird zunehmend zur Beurteilung des Behandlungserfolgs eingesetzt. Wenn Sie sich jedoch für die 18F-FDG-PET/CT-Bildgebung zur Nachuntersuchung entscheiden, sollte diese nur bei Patienten mit positiver Basisbildgebung in Betracht gezogen werden. Es wird im Allgemeinen nicht empfohlen, wenn die Basisbildgebung negativ ist.

Die NCCN-Leitlinien (2020, 2. Auflage) weisen darauf hin, dass die 18F-FDG-PET/CT nach zwei Zyklen HL-Chemotherapie ein besseres Restaging und einen besseren Vorhersagewert für das progressionsfreie Überleben (PFS) und das Gesamtüberleben (OS) aufweist als andere Untersuchungen. Es wird empfohlen, die vorläufigen Ergebnisse der 18F-FDG-PET/CT-Bildgebung nach den Deauville-Kriterien zu bewerten. Für Patienten mit unterschiedlichen Deauville-Scores werden unterschiedliche klinische Behandlungspläne empfohlen. Bei DLBCL und peripherem T-Zell-Lymphom werden zwischenzeitliche 18F-FDG-PET/CT-Untersuchungen empfohlen, der Zeitpunkt des Einsatzes ist jedoch noch nicht vollständig geklärt. Wenn die Ergebnisse der Bildgebung direkt zur Änderung des Behandlungsplans verwendet werden, empfiehlt es sich, zur Bestätigung der positiven Ergebnisse eine erneute Biopsie der verbleibenden Läsionen durchzuführen. Bei Patienten, die eine vollständige Behandlung geplant haben, sollte die gesamte geplante Behandlung auch dann abgeschlossen werden, wenn die Zwischenuntersuchung eine metabolische Remission zeigt. Die Kriterien für die Wirksamkeitsbewertung von 18F-FDG-PET/CT bei NHL sind die Lugano-Kriterien für die Wirksamkeitsbewertung basierend auf der 5-Punkte-Methode von Deauville.

3. Bewertung der Wirksamkeit am Ende der Lymphombehandlung

Es wird im Allgemeinen für Patienten mit den folgenden Erkrankungen empfohlen: positive 18F-FDG-PET/CT-Bildgebungsergebnisse vor oder während der Behandlung, Änderungen der Tumor-FDG-Aufnahme während einer zwischenzeitlichen Restaging-Phase oder große Restläsionen trotz normaler FDG-Aktivität. Da 18F-FDG-PET/CT in die Kriterien zur Wirksamkeitsbewertung aufgenommen wurde, ist eine Basisuntersuchung erforderlich, um die beste Interpretation der Überwachung nach der Behandlung zu erreichen. Die 18F-FDG-PET/CT-Bildgebung ist ein wichtiges Instrument zur Beurteilung der Wirksamkeit der Behandlung bei HL- und DLBCL-Patienten, insbesondere zur Unterscheidung, ob es sich bei der Restmasse um Fibrose oder lebensfähiges Tumorgewebe handelt. Klinische Studien haben gezeigt, dass die 18F-FDG-PET/CT-Bildgebung auch bei der Beurteilung anderer FDG-empfindlicher Lymphome, einschließlich peripherem T-Zell-Lymphom, follikulärem Lymphom, BL und Mantelzell-Lymphom, wertvoll ist und mit der Bewertung der Wirksamkeit nach Behandlungsende und der Prognose korreliert. Um behandlungsbedingte Entzündungsreaktionen zu minimieren, wird üblicherweise empfohlen, 6 bis 8 Wochen nach Ende der Chemotherapie und 8 bis 12 Wochen nach Ende der Strahlentherapie eine 18F-FDG-PET/CT-Untersuchung durchzuführen.

4. Leitende Strahlentherapiestrategien

Eine genaue Stadienbestimmung hilft bei der Auswahl heilbarer Patienten für die Strahlentherapie. Beispielsweise kann PET genauer bestimmen

Gemäß der FL-Stadieneinteilung betrug das 5-Jahres-PFS von FL-Patienten mit 18F-FDG-PET/CT-Stadieneinteilung Ⅰ-Ⅱ nach der Strahlentherapie fast 70 %. Bei Patienten mit HL im Stadium I-II wird nicht empfohlen, auf eine Strahlentherapie zu verzichten, auch wenn die Wirksamkeitsbewertung mittels 18F-FDG-PET/CT nach zwei Chemotherapiezyklen eine vollständige Remission (CR) ergibt. Eine umfassende Behandlung wird empfohlen. Die Krankheitskontrollrate einer alleinigen Chemotherapie ist deutlich geringer als die einer umfassenden Behandlung. Die 5-Punkte-Skala von Deauville kann als Leitfaden für die Formulierung von Strahlentherapieplänen verwendet werden. Nur wenn die Strahlendosis für Herz, Lunge und Brust hoch ist, kann die potenzielle Langzeittoxizität der Behandlung umfassend mit der Patientin besprochen und ein Verzicht auf die Strahlentherapie in Erwägung gezogen werden. Bei Patienten mit HL im Stadium III–VI wird nach einer verstärkten Chemotherapie eine 18F-FDG-PET/CT durchgeführt, um Restläsionen mit einem Durchmesser von mehr als 2,5 cm zu beurteilen. Bei positiven Läsionen wird eine Strahlentherapie empfohlen. Bei Patienten mit DLBCL, bei denen während oder nach der Chemotherapie mittels 18F-FDG-PET/CT eine CR festgestellt wird, ist die Wirkung bei Patienten im Stadium I bis II ohne negative Prognosefaktoren besser, wenn die Chemotherapie allein und ohne adjuvante Strahlentherapie durchgeführt wird. Bei positivem PET kann eine Strahlentherapie gewählt werden. Bei Patienten, bei denen nach der Chemotherapie eine vollständige Remission (CR) festgestellt wird, die aber vor der Behandlung große Tumoren und extranodale Läsionen aufweisen, wird eine Strahlentherapie empfohlen.

5. Überwachung auf ein Wiederauftreten des Lymphoms

Studien haben ergeben, dass 18F-FDG-PET/CT bei der Erkennung wiederkehrender Läsionen helfen kann. Derzeit gibt es jedoch nicht genügend Beweise dafür, dass PET als Routinebildgebung zur Überwachung nach einem Rückfall verwendet werden kann. CT-Untersuchungen werden in der Regel als Routinebildgebung eingesetzt. 18F-FDG-PET/CT wird für Patienten mit einer Vorgeschichte von HL, aggressivem NHL oder intermediärem NHL empfohlen, bei denen ein sicheres oder vermutetes Rezidiv vorliegt, wie durch körperliche Untersuchung, Labortests oder konventionelle Bildgebung festgestellt wurde. 18F-FDG-PET/CT kann zur Beurteilung von Patienten mit Verdacht auf Rückfall bei Patienten verwendet werden, die sich nach der Behandlung in Remission befinden. Läsionen, die auf bestimmten CT-Bildern bestehen bleiben, können auch mithilfe von 18F-FDG-PET/CT untersucht werden, um festzustellen, ob es sich um Lymphomläsionen handelt.

6.18F-FDG-PET/CT zur Erkennung einer aggressiven Lymphomtransformation und zur Steuerung der Biopsie

Während der Entwicklung eines indolenten B-Zell-Lymphoms (wie CLL/SLL, FL und Marginalzonenlymphom) kann es bei einigen Patienten zu einer Umwandlung in ein aggressives Lymphom (wie DLBCL) kommen. 18F-FDG-PET/CT kann helfen, diese Transformation zu erkennen. Wenn die 18F-FDG-PET/CT-Bildgebung eine Zunahme der Anzahl der Läsionen und/oder einen signifikanten Anstieg des vorherigen maximalen Standardaufnahmewerts (SUVmax) zeigt, weist dies darauf hin, dass eine Transformation stattgefunden hat. Läsionen mit deutlich erhöhtem Stoffwechsel sollten biopsiert und unter Anleitung von 18F-FDG-PET/CT histologisch bestätigt werden, um weiter zu klären, ob eine Transformation stattgefunden hat.

7. Prognostische Bewertung von Lymphomen

Die Tumorlast vor der Behandlung ist der wichtigste Prädiktor für die Wirksamkeit der Behandlung und das Wiederauftreten. Bei Patienten mit HL, DLBCL, peripherem T-Zell-Lymphom usw. sind das Tumorstoffwechselvolumen (MTV) aller Läsionen und die Gesamtglykolyse (TLG) der Läsionen, gemessen durch 18F-FDG-PET/CT zu Studienbeginn vor der Behandlung, aussagekräftige Prädiktoren, die das Überleben der Patienten vorhersagen können. Die 18F-FDG-PET/CT-Bildgebung während der Behandlung hat eine prognostische Wirkung bei Patienten mit DLBCL, peripherem T-Zell-Lymphom und NK/T-Zell-Lymphom bei HL und NHL. Mehrere Studien haben gezeigt, dass PET-Ergebnisse mit PFS- und OS-Ergebnissen korrelieren. PET-negative Patienten haben ein signifikant längeres PFS und OS als PET-positive Patienten und eine bessere Prognose. Bei HL haben die meisten Studien gezeigt, dass die 18F-FDG-PET/CT-Bildgebung nach zwei Chemotherapiezyklen einen hohen Vorhersagewert hat und die Prognose genau bestimmen kann. Bei DLBCL wird in den meisten Literaturstellen der Wert der 18F-FDG-PET/CT-Bildgebung zur Vorhersage der Prognose während der Behandlung bestätigt, und die Bewertungskriterien basieren im Allgemeinen auf der 5-Punkte-Methode von Deauville.

8. Evaluation vor einer Lymphomstammzelltransplantation

Eine Stammzelltransplantation kann für einige Lymphompatienten eine mögliche Behandlung darstellen, insbesondere für diejenigen mit rezidiviertem oder refraktärem Lymphom. Studien haben gezeigt, dass Patienten mit erhöhter 18F-FDG-PET/CT-Aufnahme vor einer autologen Stammzelltransplantation ein höheres Rezidivrisiko und eine schlechte Prognose haben und die Wahl der Stammzelltransplantationsbehandlung mit Vorsicht erfolgen sollte. Das PFS und OS der negativen 18F-FDG-PET/CT-Bildgebungsgruppe vor der Stammzelltransplantation waren höher als die der positiven Gruppe, was mit den Bildgebungsergebnissen nach der Stammzelltransplantation übereinstimmte. Die Ergebnisse für HL waren besser, während die Ergebnisse für NHL-Patienten immer noch unzureichend waren.

9. Bewertung der Wirksamkeit nach Immuntherapie

Die Tumorimmuntherapie (insbesondere die gezielte Immun-Checkpoint-Therapie) ist eines der wichtigsten Themen in der bösartigen Tumorforschung. Es erreicht seinen therapeutischen Zweck, indem es die Immunsuppression von Tumorpatienten lindert und die Antitumorwirkung von T-Zellen ausübt. Die Ergebnisse mehrerer Studien haben gezeigt, dass nach einer PD-1-Monotherapie die objektive Ansprechrate der Patienten 69 % bis 85,7 % und die CR-Rate 22,4 % bis 61,4 % betrug, was das Überleben deutlich verlängerte und die Prognose verbesserte. Als Bewertungsstandard für die Wirksamkeit der Immuntherapie wurde LYRIC verwendet. Wenn der SPD-Anstieg innerhalb von 12 Wochen nach Behandlungsbeginn ≥ 50 % beträgt und keine offensichtliche klinische Verschlechterung vorliegt, sollte die Wirksamkeit nach 12 Wochen erneut bewertet werden. Wenn die Gesamttumorlast, d. h. die Summe der Produkte der Zielläsionsdurchmesser, weiterhin um ≥ 10 % zunimmt, der maximale Durchmesser einer einzelnen Läsion (≤ 2 cm) um 0,5 cm zunimmt oder der maximale Durchmesser einer einzelnen Läsion (> 2 cm) um 1 cm zunimmt, kann dies als echtes Fortschreiten betrachtet werden. Andernfalls sollte die Nachsorge 4 bis 8 Wochen lang fortgesetzt werden. Wenn der SPD-Anstieg weniger als 50 % beträgt und mit dem Auftreten neuer Läsionen einhergeht oder der PPD-Anstieg der Läsionen ≥ 50 % beträgt, sollten die neuen Läsionen in die gemessenen Läsionen einbezogen werden. Als die Wirksamkeit 12 Wochen später erneut bewertet wurde, wurden 6 Lymphomläsionen, darunter auch neue Läsionen, gemessen, und eine SPD ≥ 50 % wurde als echtes Fortschreiten angesehen. Wenn die Zunahme der Läsionsaufnahme nicht mit einer Vergrößerung der Läsion oder dem Auftreten neuer Läsionen einhergeht, handelt es sich normalerweise um eine entzündliche Reaktion nach der Behandlung. Nur das Auftreten neuer Läsionen oder eine signifikante Vergrößerung von Läsionen wird als Fortschreiten definiert. Die Einführung der LYRIC-Kriterien gibt Patienten mit pseudoprogressivem Lymphom die Möglichkeit, die Behandlung fortzusetzen und ihr Überleben zu verbessern. Gleichzeitig können Forscher weiterhin relevante Erfahrungen sammeln und eine theoretische Grundlage für eine klare Definition des Fortschritts in der Zukunft schaffen.