Wenn der Arzt sagt: „Ich gebe Ihnen ein Placebo …“

Tatsächlich kann bereits der bloße Besuch beim Arzt eine therapeutische Wirkung haben.

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Das sogenannte Placebo ist, wie der Name schon sagt, meist eine Zuckertablette oder Kochsalzlösung, die keine tatsächliche medizinische Wirkung hat und den Menschen nach der Einnahme ein „Wohlbefinden“ verschafft. Im Jahr 1955 schlug Henry K. Beecher von der Harvard Medical School den Begriff „Placebo-Effekt“ vor, der auch als Erwartungseffekt der Probanden verstanden werden kann – Bequemlichkeit weckt Erwartungen, und Menschen, die eine Besserung erwarten, werden schneller gesund. Geschichten über den Placebo-Effekt kamen einem in der Vergangenheit möglicherweise wie ein „Schwindel“ vor. In den 1950er Jahren wurde dieser Effekt auch als Pseudomedikamenteneffekt, Fake-Medikamenteneffekt oder Ersatzmedikamenteneffekt bezeichnet. Das heißt, wenn Patienten unwissentlich eine wirkungslose Behandlung erhalten, werden ihre Symptome schließlich gelindert, weil sie großes Vertrauen in die Behandlungsmedikamente haben.

Früher glaubte man, dass dieser Effekt nur dann eintreten könne, wenn der Patient nichts davon merke. Heute jedoch hat die einschlägige Forschung ergeben, dass die Behandlung auch dann noch wirksam sein kann, wenn der Patient sich dessen bewusst ist.

Am 12. Februar dieses Jahres veröffentlichte das Team von Ted Kaptchuk an der Harvard Medical School einen Artikel mit dem Titel „Open-label placebo vs double-blind placebo for irritable bowel syndrome“ in der Zeitschrift PAIN [1]. In der Studie wurden die Wirkungen eines offenen Placebos und eines doppelblinden Placebos bei der Behandlung des Reizdarmsyndroms (IBS) verglichen. Die Ergebnisse zeigten, dass beide wirksam waren.

„Im letzten Jahrzehnt hat ein Experiment nach dem anderen gezeigt, dass es den Patienten besser geht, wenn man sie offen darüber informiert, dass sie ein Placebo einnehmen“, sagte Kaptchuk. Insbesondere stellte Kaptchuk fest, dass Placebos nicht nur Schmerzen lindern, sondern auch Angst und Müdigkeit.

Mit dem Vorliegen dieses Ergebnisses ist die Behauptung „Placebo ist eine Lüge“ widerlegt und es sind eine Reihe neuer Fragen aufgetaucht. Können Placebos, da sie wirken, Teil der medizinischen Standardpraxis werden? Werden die Patienten bereit sein, es einzunehmen? Könnte es strategisch eingesetzt werden, um den Konsum suchterzeugender opioidhaltiger Schmerzmittel zu reduzieren? Die Antworten auf diese Fragen könnten unsere Einstellung zur Medizin im Allgemeinen verändern, aber hier ist der Haken: Die Forscher sind sich nicht ganz sicher, wie Placebos wirken.

Unangenehmes Placebo: Kann nur heimlich eingesetzt werden

„Als ich zum ersten Mal daran dachte, Patienten eine Zuckerpille zu geben und ihnen zu sagen, es sei ein Placebo, hielten meine Kollegen das für völlig dumm, denn Placebos müssen normalerweise vor den Patienten geheim gehalten werden, damit sie wirken“, erinnert sich Kaptchuk.

Seit Jahren versucht Kaptchuk, Wege zu finden, den Placeboeffekt zu verstärken, insbesondere bei der Behandlung des Reizdarmsyndroms, einer sehr schmerzhaften chronischen Erkrankung. Doch alle Placebo-Studien sind für Kaptchuk schmerzhaft, weil sie auf Verschleierung und Täuschung beruhen.

Wenn Placebos nur im Geheimen eingesetzt werden könnten, würden sie nie Teil der gängigen medizinischen Praxis werden. Im Rahmen einer klinischen Studie können Patienten möglicherweise Täuschungen akzeptieren, in der realen Welt können Ärzte ihnen diese Möglichkeit jedoch nicht bieten.

Die Täuschung beunruhigte Kaptchuk. Um das Gefühl der Patienten zu analysieren, getäuscht zu werden, führten er und seine Kollegen eine anthropologische Umfrage unter Patienten durch, die an klinischen Studien zum Reizdarmsyndrom teilnahmen [2] und fanden heraus, dass viele Menschen Bedenken hatten, Placebos zu erhalten. Der Patient sagte: „Wenn es mir mit dem Placebo besser geht, was bedeutet das für meinen Zustand? Bilde ich mir das alles ein?“

Das Reizdarmsyndrom ist eine häufige funktionelle Magen-Darm-Erkrankung mit wiederkehrenden Bauchschmerzen und -beschwerden als Hauptsymptomen, oft begleitet von Verstopfung und Durchfall. Obwohl die normale Funktion beeinträchtigt ist, sind bei Endoskopien, Röntgenaufnahmen oder Blutuntersuchungen keine strukturellen Anomalien sichtbar.

Auch die öffentliche Anwendung von Placebos funktioniert

Wenn man den Patienten die Verwendung von Placebos verheimlicht, könnten sie sich Sorgen machen. Warum sagt man ihnen nicht einfach, dass es sich um ein Placebo handelt? Kaptchuk hielt es für angebracht, den Patienten zu sagen, dass eine Besserung nach der Einnahme eines Placebos ein Zeichen der Genesung und nichts Erfundenes sei.

Im Jahr 2010 haben Kaptchuk et al. veröffentlichte eine Placebo-Behandlungsstudie mit 80 Patienten mit IBS [3]. Er gab der Hälfte seiner Patienten offen ein Placebo und der anderen Hälfte keine Behandlung. Die Ergebnisse zeigten, dass Patienten, die ein offenes Placebo erhielten, einen besseren Gesundheitszustand aufwiesen als diejenigen, die keine Behandlung erhielten!

Seitdem hat sich gezeigt, dass öffentlich verabreichte Placebos auch die Symptome anderer Krankheiten lindern, beispielsweise chronische Schmerzen, Müdigkeit, Arthritis, Angstzustände, Depressionen usw. Die Forscher haben auch Patienten beobachtet, die fünf Jahre lang öffentlich ein Placebo einnahmen[4], und die Ergebnisse zeigten auch, dass sich der Gesundheitszustand dieser Patienten allmählich verbesserte.

Basierend auf diesen Studien interpretierte Kaptchuk den Placeboeffekt neu. Er ist davon überzeugt, dass das Vertrauen eines Patienten in seine Genesung in einem klinischen Umfeld in erster Linie von der Art und Weise abhängt, wie ihm das Medikament verabreicht wird. Wenn eine Person krank ist und einen Arzt aufsucht, stellt dieses Verhalten selbst eine potenzielle Behandlungsform dar, die man als „das Drama der Medizin“ bezeichnen könnte. In diesem „Drama“ ist die Pille nur eine Requisite und der Arzt die Hauptfigur. Ein Arzt mit einer warmherzigen und freundlichen Persönlichkeit erzeugt tendenziell einen stärkeren Placeboeffekt.

Wie kraftvoll ist „Drama“?

Um diese Frage zu beantworten, führten Kaptchuk und seine Mitarbeiter eine erweiterte Replikation der ursprünglichen IBS-Patientenstudie mit 80 Personen durch [1], bei der es sich um die kürzlich veröffentlichte Studie handelt, die am Anfang dieses Artikels erwähnt wurde. Dieses Mal verglichen sie drei Situationen: offenes Placebo (sowohl der Arzt als auch der Patient wussten, dass ein Placebo verwendet wurde), doppelblindes Placebo (weder der Arzt noch der Patient selbst wussten, ob ein Placebo oder ein Medikament verwendet wurde) und eine Kontrollgruppe ohne Behandlung.

Die Ergebnisse zeigten, dass in der Placebogruppe (die ersten beiden Bedingungen) die Symptome bei 70 % der Patienten um mindestens 50 Punkte (auf einer 500-Punkte-Skala, wobei höhere Werte schwerwiegendere Symptome anzeigen) reduziert wurden, verglichen mit nur 54 % der Patienten in der unbehandelten Kontrollgruppe.

Darüber hinaus berichteten etwa 30 % der Patienten, die offen das Placebo einnahmen, von einer 150-Punkte-Verringerung der Symptome, verglichen mit nur 12 % in der Gruppe ohne Behandlung.

Die Ergebnisse zeigten auch keinen signifikanten Unterschied in den Schweregraden des Reizdarmsyndroms zwischen der offenen Placebogruppe und der doppelblinden Placebogruppe. Das heißt, den Nutzen, den die Menschen aus einem doppelblinden Placebo ziehen, ziehen sie auch aus einem Placebo zur offenen Anwendung.

Warum funktioniert es? Zwei psychologische Erklärungen

Warum funktioniert die offene Anwendung von Placebos in manchen Fällen? Derzeit erklären Forscher es hauptsächlich anhand von zwei Aspekten: „Erwartung“ und „bedingter Reflex“.

„Erwartungen sind Ihr Glaube, dass etwas funktionieren wird“, sagt Darwin Guevarra, Forscher an der Michigan State University. In vielen Studien werden offenbar Erwartungen geweckt: Den Probanden wird erklärt, was der Placeboeffekt ist und dass er funktionieren könnte.

Doch ganz so einfach ist es nicht. Wenn Sie sich verbessern möchten, sollten Sie anfangen, auf verschiedene Signale Ihres Körpers zu achten, sowohl gute als auch schlechte. Wenn Sie also Ihre Erwartungen ändern, blockieren Sie möglicherweise selektiv die schlechten Signale in Ihrem Gehirn und suchen nach den Signalen, die Ihnen ein gutes Gefühl geben.

Allerdings sind Erwartungen nicht die einzige Erklärung für die öffentliche Verwendung von Placebos. Kaptchuk sagt, dass viele Menschen, die sich für klinische Studien anmelden, nicht wirklich erwarten, dass ein Placebo ihre Krankheit heilt, sondern eher, dass es die damit verbundenen Schmerzen lindert.

An diesem Punkt kommt der bedingte Reflex ins Spiel. Die Theorie der klassischen Konditionierung geht auf ein Experiment zurück, das der russische Psychologe Pawlow mit Hunden durchführte: Als die Hunde lernten, den Klang einer Glocke mit Futter zu assoziieren, begannen sie jedes Mal zu sabbern, wenn sie die Glocke hörten. Als Menschen können wir eine Sache (die Einnahme eines Placebos) mit einem positiven Ergebnis (sich besser fühlen) assoziieren. Auf diese Weise werden Sie sich durch die Behandlung besser fühlen, auch wenn die medikamentöse Komponente der eigentlichen Behandlung wegfällt.

In einer anderen in PAIN[5] veröffentlichten Studie teilte Kaptchuk 51 Patienten nach Wirbelsäulenoperationen in zwei Gruppen ein: Eine Gruppe erhielt ein offenes Placebo und nahm Opioide ein, die andere Gruppe nahm nur Opioide ein.

Während des Experiments nahmen die Patienten nach der Einnahme eines Opioids eine Placebo-Pille ein. Mit der Zeit lernt das Gehirn allmählich, das Placebo mit dem echten Medikament zu assoziieren. Medikamente lindern Schmerzen, indem sie das Gehirn zur Ausschüttung von Neurotransmittern anregen. Theoretisch beginnt Ihr Gehirn also mit der Ausschüttung dieser Neurotransmitter, selbst wenn Sie nur ein Placebo einnehmen, wenn es entsprechend konditioniert ist.

Die Ergebnisse zeigten außerdem, dass bei denjenigen, die gleichzeitig ein Placebo und Opioide einnahmen, im Vergleich zur Gruppe mit der üblichen Behandlung eine um 30 % geringere Opioidabhängigkeit auftrat und sie von einer allmählichen Schmerzlinderung berichteten.

Manche haben die Ergebnisse in Frage gestellt: Sagen die Patienten einfach nur das, was die Forscher hören wollen? Einige Studien haben jedoch ergeben, dass die offene Verabreichung von Placebos neuronale Marker für Schmerz und Stress zu reduzieren scheint[6].

Insgesamt ist den Forschern noch immer nicht klar, welche Faktoren beim Placebo-Effekt eine große Rolle spielen. Doch ist es wichtig, diese Frage zu klären, denn sie wird darüber entscheiden, wie Wissenschaftler Placebos für den Einsatz im klinischen Umfeld entwickeln. Die „Theorie des bedingten Reflexes“ scheint häufige Stimulation zu erfordern, während die „Erwartungstheorie“ in einem Schritt erreicht werden kann und attraktiver zu sein scheint.

Placebos werden als Medikamente übersehen. Vielleicht sollte sich das ändern.

Kaptchuk sagte, dass ein Placebo keine Wunderpille sei und möglicherweise nur bei bestimmten Menschen zu bestimmten Zeiten wirke. Studien haben gezeigt, dass Placebos (unabhängig davon, ob sie den Patienten mitgeteilt werden oder nicht) offenbar in erster Linie auf subjektive Symptome wie Schmerzen wirken. Bei objektiven Symptomen wie Knochenbrüchen wirken sie nicht.

Placebos lassen Tumore nicht schrumpfen, verbessern Diabetes nicht und senken Ihren Blutdruck nicht schnell. Heißt das also, dass ihr Nutzen sehr begrenzt ist?

Kaptchuk glaubte, dass alle objektiven Krankheiten subjektive Symptome haben. Krebs wird beispielsweise durch Tumore verursacht, kann aber auch Schmerzen oder Müdigkeit hervorrufen. Darüber hinaus gibt es einige Erkrankungen, beispielsweise das Reizdarmsyndrom, bei denen man davon ausgeht, dass das Gehirn normale Empfindungen fälschlicherweise als Schmerz interpretiert. Die Gabe von Placebos kann die Interpretation des Gehirns beeinträchtigen und Schmerzen lindern.

Insgesamt ist Kaptchuks neue Definition des Placeboeffekts – „medizinisches Drama“ – eine radikale Denkweise über die Medizin, der nicht jeder Arzt zustimmen wird. Die Schulmedizin lehnt Placebos schon lange ab und betrachtet den Placeboeffekt sogar als Hindernis, das überwunden werden muss, bevor wir bestimmen können, was „echte Medizin“ ist. Doch das Placebo selbst verhält sich immer mehr wie ein Medikament. Der Placeboeffekt ist eine zusätzliche Heilkraft, die zusätzlich zu Medikamenten eingesetzt wird oder dann zum Einsatz kommt, wenn keine guten Medikamente verfügbar sind.

Bis heute sind noch viele Fragen zu Placebos ungeklärt und es bedarf weiterer Forschung, um festzustellen, ob Placebos in Zukunft zu einem echten Arzneimittel werden können.

Originallink:

https://www.vox.com/unexplainable/22405880/placebo-mystery-open-label-pain-medicine

Verweise

[1] Lembo, A., Kelley, JM, Nee, J., Ballou, S., Iturrino, J., Cheng, V., Rangan, V., Katon, J., Hirsch, W., Kirsch, I., Hall, K., Davis, RB und Kaptchuk, TJ (2021). Offenes Placebo vs. doppelblindes Placebo bei Reizdarmsyndrom: eine randomisierte klinische Studie. Schmerz, 10.1097/j.pain.0000000000002234. Vorabveröffentlichung im Internet.

[2] Kaptchuk, TJ, Shaw, J., Kerr, CE, Conboy, LA, Kelley, JM, Csordas, TJ, Lembo, AJ und Jacobson, EE (2009). „Vielleicht habe ich mir das alles nur ausgedacht“: Placebos und Patientenerfahrungen in einer randomisierten kontrollierten Studie. Kultur, Medizin und Psychiatrie, 33(3), 382–411.

[3] Kaptchuk, TJ, Friedlander, E., Kelley, JM, Sanchez, MN, Kokkotou, E., Singer, JP, Kowalczykowski, M., Miller, FG, Kirsch, I. & Lembo, AJ (2010). Placebos ohne Täuschung: eine randomisierte kontrollierte Studie zum Reizdarmsyndrom. PloS one, 5(12), e15591.

[4] Kaptchuk, TJ, & Miller, FG (2018). Offenes Placebo: Können ehrlich verschriebene Placebos einen sinnvollen therapeutischen Nutzen erzielen? Bmj, 363.

[5] Flowers, KM, Patton, ME, Hruschak, VJ, Fields, KG, Schwartz, E., Zeballos, J., Kang, JD, Edwards, RR, Kaptchuk, TJ, & Schreiber, KL (2021). Konditioniertes offenes Placebo zur Opioidreduktion nach Wirbelsäulenoperationen: eine randomisierte kontrollierte Studie. Pain, 162(6), 1828–1839.

[6] Guevarra, DA, Moser, JS, Wager, TD et al. Placebos ohne Täuschung reduzieren die Selbstberichterstattung und neuronalen Messungen emotionaler Belastungen. Nat Commun 11, 3785 (2020).