#千IP创科学普# Dinge über akute Pankreatitis

Die Bauchspeicheldrüse liegt im Oberbauch hinter dem Magen und ist ein wichtiges Sekretionsorgan des menschlichen Körpers. Neben der Insulinausschüttung zur Regulierung des Blutzuckerspiegels kann die Bauchspeicheldrüse auch verschiedene Verdauungsenzyme absondern, insbesondere Trypsin, das eine wichtige Rolle bei der Proteinverdauung spielt.

Was ist eine Pankreatitis?

Verschiedene Ursachen können zu einer Schädigung des Pankreasgewebes führen, was zu einer vorzeitigen Aktivierung verschiedener Enzyme führt, die ursprünglich der Verdauung von Nahrung dienen. Anstatt Nahrung zu verdauen, verdaut die Bauchspeicheldrüse sich selbst . Dieses „kannibalistische“ Verhalten hat eine Reihe von Folgen, unter anderem eine Pankreatitis. Viele Patienten mit akuter Pankreatitis erleiden immer wieder Schübe und werden mehrfach stationär behandelt, sie sind also auch „alte Bekannte“ der Gastroenterologie. Die meisten Patienten leiden an einer leichten akuten Pankreatitis und ihre Symptome können durch entsprechende Flüssigkeitszufuhr, Analgesie und Mittel gegen Erbrechen sowie frühzeitige orale Ernährung schnell gelindert werden. Dennoch leiden 20 bis 30 % der Patienten an einer schweren akuten Pankreatitis, einer tödlich verlaufenden Erkrankung mit einer Krankenhaussterblichkeitsrate von etwa 15 %.

Was sind die typischen Symptome einer Pankreatitis?

(1) Akute Pankreatitis: 1. Bauchschmerzen , hauptsächlich im Oberbauch, die plötzlich auftreten und sich wie ein Messerschnitt anfühlen; ② Fieber ; ③ Übelkeit und Erbrechen ; ④ Manchmal können Symptome wie Gelbfärbung der Haut und Juckreiz auftreten.

(2) Schwere akute Pankreatitis (SAP): Zusätzlich zu den oben genannten Symptomen können auch klinische Manifestationen wie Schock, Dyspnoe, Symptome des Zentralnervensystems, gastrointestinale Blutungen und DIC auftreten.

Was ist die Pathogenese von SAP?

Die Pathogenese ähnelt der einer Sepsis, bei der Zytokine eine Schlüsselrolle spielen und systemische Entzündungsreaktionen vermitteln. Sobald sie außer Kontrolle geraten, werden sie schrittweise zu einer Kaskadenreaktion verstärkt, die zu MODS führt. Ein weiterer Punkt, auf den wir alle achten müssen, ist der erschwerende Mechanismus von SAP im späteren Stadium, also der zweite Schlag. SAP verursacht im Frühstadium eine Selbstverdauung der Bauchspeicheldrüse und einen Schock; Der komplexe Verschlimmerungsmechanismus besteht aus einer Pankreasnekrose, gefolgt von einer systemischen Sepsis, einer bidirektionalen Präexzitation und einer Kaskadenreaktion, die zum Auftreten von SIRS, MODS, MOF und anderen Komplikationen führt.

Wie sollte eine schwere akute Pankreatitis behandelt werden?

Mit der Entwicklung der Gesellschaft und dem Fortschritt der Zeit hat auch die Behandlung der Pankreatitis eine schrittweise Entwicklungsphase durchlaufen, von der frühen Operation bis hin zur heutigen multidisziplinären umfassenden Behandlung mit der nicht-chirurgischen Behandlung als Hauptbehandlung und der chirurgischen Behandlung als Hilfsbehandlung. Die im Juni 2019 im World Journal of Emergency Surgery veröffentlichten internationalen Konsensrichtlinien für die Behandlung einer schweren akuten Pankreatitis gehen davon aus, dass es aufgrund massiver peripankreatischer und retroperitonealer Exsudation zu Blutvolumenverlust und Hämokonzentration kommt. Darüber hinaus ist aufgrund des Vorhandenseins eines Kapillarlecks eine dynamische Überwachung von CVP oder PWCP und HCT erforderlich, um die Volumenexpansion zu steuern. Außerdem sollte auf das Kristalloid-Kolloid-Verhältnis geachtet werden, um die interstitielle Flüssigkeitsretention zu verringern . Auf Veränderungen der Urinmenge und des intraabdominalen Drucks sollte geachtet werden, während gleichzeitig auf die Aufrechterhaltung der Sauerstoffversorgung des Körpers und die Überwachung der viszeralen Funktionen geachtet werden sollte. Der Schlüssel zur Behandlung von Patienten mit akuter Pankreatitis liegt in der unterstützenden Pflege, insbesondere in der Vorbeugung von Hypoxämie und der Gewährleistung einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr. Der zweite Aspekt besteht darin, der Bauchspeicheldrüse durch Fasten, gastrointestinale Dekompression, Säuresuppression usw. ausreichend Ruhe zu gönnen. Die prophylaktische Gabe von Antibiotika bei Patienten mit akuter Pankreatitis verringert weder die Sterblichkeit noch verbessert sie den Zustand. Daher wird die routinemäßige prophylaktische Gabe von Antibiotika bei allen Patienten mit akuter Pankreatitis nicht empfohlen. Es wird empfohlen, innerhalb von drei Tagen nach der Erkrankung eine erweiterte CT-Untersuchung durchzuführen, um den Bereich der Pankreasnekrose zu bestimmen und so früh wie möglich festzustellen, ob gleichzeitig Gallensteine ​​vorhanden sind. Wenn der Bereich der Pankreasnekrose ≥30 % beträgt oder eine biliäre Pankreatitis vorliegt, sollte umgehend eine präventive Antibiotikaintervention erfolgen. Der beste Zeitpunkt für die vorbeugende Anwendung von Antibiotika ist innerhalb von 1–3 Wochen nach Beginn der SAP. Eine prophylaktische Antibiotikagabe über 10–14 Tage ist sinnvoll. Im Allgemeinen nicht länger als 21 Tage.

Welche Arten von Antibiotika gibt es?

Harnstoffpenicilline und Cephalosporine der dritten Generation sind gegen gramnegative Bakterien wirksam. Piperacillin-Tazobactam ist wirksam gegen grampositive Bakterien und anaerobe Bakterien. Sowohl Chinolone (Ciprofloxacin und Moxifloxacin) als auch Carbapeneme dringen gut in die Bauchspeicheldrüse ein und bieten Schutz vor anaeroben Bakterien.

Ernährungsunterstützende Therapie bei schwerer Pankreatitis

Die Ernährungsunterstützung bei SAP erfolgt über den gesamten Krankheitsverlauf. In den 1980er Jahren begann es einen Monat nach der Einführung von SAP. Mitte bis Ende der 1990er Jahre wurde dieser Zeitraum schrittweise auf zwei Wochen nach der Aufnahme des Patienten ins Krankenhaus verlängert. Kürzlich wurde vorgeschlagen, 5–7 Tage nach der Aufnahme des Patienten ins Krankenhaus, möglicherweise sogar schon 2–3 Tage nach der Aufnahme, mit der Behandlung zu beginnen. SAP-Patienten benötigen eine Ernährungsunterstützung, die unter der Voraussetzung erfolgen sollte, dass ihre Vitalfunktionen, Hämodynamik und ihr inneres Milieu stabil sind. Sobald die Magen-Darm-Funktion wiederhergestellt ist, sollte zeitnah eine enterale Ernährung ( EN ) erfolgen und es sollten alle Anstrengungen unternommen werden, um den EN-Pfad zu etablieren. Obwohl es hinsichtlich der Mortalität und der Schmerzwerte keinen Unterschied zwischen EN und parenteraler Ernährung (PN) gibt, kann sie die Prognose verbessern und die Häufigkeit infektionsbedingter Komplikationen sowie die Behandlungskosten senken.

Es ist bekannt, dass die Zufuhr von Nahrung über den Magen und den Zwölffingerdarm die Sekretion von Pankreassaft deutlich steigern kann, die Infusion von Nahrung in den Jejunum hingegen erhöht die Sekretion von Pankreassaft nicht. Die enterale Ernährung (TPN) hat zahlreiche Nebenwirkungen (wie etwa eine Schädigung der Darmschleimhautbarriere, die zu Infektionen führt usw.), und die enterale Ernährung erfährt immer mehr Beachtung. Studien haben gezeigt, dass in der akuten Phase einer Pankreatitis die Platzierung einer jejunalen Ernährungssonde unter dem Treitz-Band unter endoskopischer Kontrolle und die Infusion einer enteralen Ernährung die durch eine entzündliche Pankreasnekrose verursachten gastroduodenalen Motilitätsstörungen wirksam überwinden können . Auch eine enterale Ernährung, die innerhalb von 48 Stunden nach Beginn über eine Nasojejunalsonde verabreicht wird, wird von den Patienten gut vertragen und im Vergleich zur TPN wurden keine negativen klinischen Reaktionen festgestellt. Durch eine frühzeitige enterale Ernährung werden Komplikationen wie Infektionen deutlich reduziert. Sowohl hinsichtlich der Wirksamkeit, der Patientenverträglichkeit, der klinischen Ergebnisse als auch der Kosten wird angenommen, dass die enterale Ernährung über den Jejunumweg bei schwerer akuter Pankreatitis vorteilhafter ist.

Schwierigkeiten bei der Ernährungsunterstützung bei schwerer akuter Pankreatitis

Eine frühzeitige Ernährungsunterstützung ist sehr wichtig, doch Herz und Lunge vertragen eine große Flüssigkeitszufuhr oft nicht. Gleichzeitig kann die Ernährungsunterstützung aufgrund von Störungen des Glukosestoffwechsels und der Insulinresistenz nur auf dem Prinzip der Bereitstellung notwendiger Nährstoffsubstrate und nicht der Erhöhung der Organbelastung basieren. Im Frühstadium ist es unmöglich, auf ausreichend Kalorien zu bestehen. Es besteht Einigkeit darüber, eine frühzeitige enterale Ernährung zu befürworten, allerdings geht die SAP im Frühstadium häufig mit Magen- und Zwölffingerdarmfunktionsstörungen einher, was die Umsetzung erschwert und der Zeitpunkt der Umsetzung noch immer umstritten ist.