Thrombozytopenie bei Kindern? Eine große Krise in einem kleinen Körper

Autor: Li Shanshan, behandelnder Arzt am Kinderkrankenhaus der Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

Gutachter: Shao Jingbo, Chefarzt, Kinderkrankenhaus der Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

In der Hämatologie-Klinik bringen Mütter ihre Kinder oft sehr nervös und ängstlich zum Arzt. Oftmals stellen sie plötzlich blutende Stellen, blaue Flecken oder Petechien auf der Haut oder der Mundschleimhaut ihrer Kinder fest. Manche Kinder haben plötzlich Nasenbluten, das nicht aufhört. Andere werden wegen auffälliger Blutwerte im Rahmen der Behandlung anderer Erkrankungen in die Hämatologieabteilung gebeten. Zusätzlich zu den oben genannten Blutungssymptomen haben die meisten Kinder keine weiteren Probleme mit dem Blutsystem, wie etwa Anämie oder schwere Infektionen, aber diese gehen oft mit einer deutlichen Abnahme der Thrombozytenzahl einher. Wenn bei einer Routineuntersuchung des peripheren Blutes eine Thrombozytenzahl unter 100 × 109/l festgestellt wird, spricht man von einer Thrombozytopenie, der häufigsten Blutgerinnungsstörung bei Kindern [1]. Nach eingehender Anamnese stellt der Arzt fest, dass die meisten Kinder in den letzten zwei Wochen an Infektionen wie Fieber, Husten, Durchfall etc. erkrankt sind oder geimpft wurden. Bei den meisten von ihnen gibt es in der Familie keine Fälle ähnlicher Blutungen oder anderer Erkrankungen des Blutsystems. die körperliche Untersuchung zeigt keine vergrößerte Leber, Milz oder Lymphknoten; Abgesehen von einer Verringerung der Thrombozytenzahl sind die meisten anderen Indikatoren der Routine-Blutuntersuchung normal. In diesem Fall sollte zunächst an eine primäre Immunthrombozytopenie gedacht werden.

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1. Was ist eine primäre Immunthrombozytopenie?

Immunthrombozytopenie (ITP), früher bekannt als idiopathische thrombozytopenische Purpura, ist eine häufige Blutgerinnungsstörung, die durch isolierte Thrombozytopenie im Kindesalter gekennzeichnet ist. Die Inzidenzrate bei Kindern in meinem Land beträgt (1,6-5,3)/100.000 [1]. Die Pathogenese der primären Immunthrombozytopenie ist noch nicht vollständig geklärt. Studien haben gezeigt, dass Immunanomalien die Hauptpathogenese der primären Immunthrombozytopenie darstellen, die bei Kindern häufig auf eine frühere Infektion oder Impfung zurückzuführen ist.

2. Klinische Manifestationen der primären Immunthrombozytopenie

Typische Manifestationen einer primären Immunthrombozytopenie sind: klinische Manifestationen mit ausschließlich Blutungssymptomen; die körperliche Untersuchung zeigt nur Haut- und Schleimhautblutungen; Labortests zeigen in mindestens 2 Routinebluttests nur eine Thrombozytopenie, mit oder ohne klar diagnostizierte Eisenmangelanämie oder hämorrhagische Anämie, keine abnormalen weißen Blutkörperchen oder peripheren Blutausstriche; keine familiäre Vorgeschichte von Blutgerinnungskrankheiten.

3. Identifizierung und Risiken einer primären Immunthrombozytopenie

Vor der Bestätigung einer primären Immunthrombozytopenie müssen die Krankheiten, die ausgeschlossen werden müssen, in verringerte Thrombozytenproduktion (einschließlich hereditärem Knochenmarkversagenssyndrom, hereditärer Thrombozytopenie, aplastischer Anämie, hämatologischen Malignomen, bösartigen Tumoren, Knochenmarkinvasion, Infektion, Mangel an hämatopoetischen Rohstoffen in der Nahrung und Autoimmunerkrankungen, bei denen Antikörper die hämatopoetischen Zellen des Knochenmarks angreifen), erhöhte Thrombozytenzerstörung (einschließlich hereditärer Immunthrombozytopenie, dargestellt durch ekzematöse Thrombozytopenie und Immunschwächesyndrom, hereditärer nicht-immuner Thrombozytopenie, dargestellt durch hereditäre thrombotisch-thrombozytopenische Purpura, Autoimmunerkrankungen, bei denen Antikörper die Thrombozyten angreifen, Evan-Syndrom, medikamenteninduziertem Hämangiom mit Kaplan-Meier-Syndrom) und abnormer Thrombozytenverteilung (Hypersplenismus) unterteilt werden. Wenn der Arzt der Ansicht ist, dass diese Erkrankungen nicht ausgeschlossen werden können, sind zur weiteren Bestätigung der Diagnose entsprechende Untersuchungen erforderlich.

Das Hauptrisiko einer Thrombozytopenie sind Blutungen. Bei den meisten Kindern kommt es nach einem Zusammenstoß oder spontan zu Purpura oder Blutergüssen der Haut sowie zu Blutungen der Nasenschleimhaut. In einigen Fällen liegt die Thrombozytenzahl unter 10×109/l und es besteht die Möglichkeit von viszeralen Blutungen, intrakraniellen Blutungen und sogar lebensbedrohlichen Zuständen. Blutungen bei Patienten mit Thrombozytopenie werden wie folgt eingestuft: Grad 0 bedeutet keine Blutung; Grad 1 bedeutet leichte oder Spurenblutung, d. h. eine kleine Anzahl von Petechien (Gesamtzahl ≤ 100) und/oder ≤ 5 kleine Ekchymosen (Durchmesser ≤ 3 cm), aber keine Schleimhautblutung; Grad 2 bedeutet leichte oder Spurenblutungen, d. h. eine große Anzahl von Petechien (Gesamtzahl > 100) und/oder > 5 große Ekchymosen (Durchmesser > 3 cm), aber keine Schleimhautblutungen; Grad 3 bedeutet mittelschwere oder mäßige Blutung, also eine deutliche Schleimhautblutung, die das tägliche Leben beeinträchtigt; Grad 4 bedeutet schwere oder schwerwiegende Blutungen, d. h. Schleimhautblutungen, die zu einer Abnahme des peripheren Bluthämoglobins von > 20 g/l führen, oder Verdacht auf innere Blutungen[1].

IV. Behandlung der primären Immunthrombozytopenie

Es wird empfohlen, dass Eltern ihre Kinder aktiv zum Arzt bringen und ihnen rechtzeitig eine angemessene Behandlung zukommen lassen. In den überarbeiteten Leitlinien für die Diagnose und Behandlung der primären Immunthrombozytopenie bei Kindern in China (Ausgabe 2021) wird empfohlen, die Thrombozytenzahl des Kindes als sekundäre Grundlage für Behandlungsentscheidungen zu verwenden, während der Grad der Blutung und die Frage, ob das Leben durch die Krankheit beeinträchtigt wird, die primäre Grundlage sein sollten. Wenn bei neu diagnostizierten Kindern (Krankheitsdauer < 3 Monate) die Blutungssymptome auf den Grad 0–2 beschränkt sind und ihr Leben durch die Krankheit nicht beeinträchtigt wird, wird eine genaue Beobachtung und Nachsorge empfohlen. Gleichzeitig sollte der Schutz verstärkt werden, um Traumata und Infektionen zu vermeiden und das Blutungsrisiko zu verringern. Überprüfen Sie regelmäßig die Thrombozytenzahl und den Veränderungstrend des Kindes, um das Blutungsrisiko rechtzeitig einschätzen zu können. Wenn die Thrombozytenzahl unter 20 × 109/l liegt, gilt das Blutungsrisiko als erhöht und es wird empfohlen, mit der Behandlung zu beginnen.

Die konventionelle Erstlinienbehandlung besteht in einer kurzen Glukokortikoidtherapie. Bei schweren Blutungen (Grad 3–4) wird eine Einweisung ins Krankenhaus empfohlen, wobei die intravenöse Infusion von Immunglobulinen im Rahmen der Notfallbehandlung Priorität hat. Für Kinder mit anhaltender (Dauer von 3 bis 12 Monaten) oder chronischer (Dauer von > 12 Monaten) primärer Immunthrombozytopenie können unter Anleitung eines Hämatologen geeignete Behandlungspläne ausgewählt werden, die auf ihren Blutungszuständen und darauf basieren, ob ihr Leben durch die Krankheit beeinträchtigt wird. Dazu gehören beispielsweise Beobachtung und Nachsorge, Routinebehandlung, Notfallbehandlung oder sogar Rettungsbehandlung zur Verringerung der Blutungssymptome. Wenn die oben genannten Erstlinienbehandlungsoptionen unwirksam sind, werden thrombozytenstimulierende Medikamente als konventionelle Zweitlinienbehandlungsoptionen bevorzugt. Zu den weiteren Behandlungsmöglichkeiten der zweiten Wahl zählen Rituximab und Splenektomie. Darüber hinaus wird empfohlen, dass Kinder während der Nachbeobachtung oder Behandlung nicht geimpft werden.

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Die primäre Immunthrombozytopenie bei Kindern ist eine selbstlimitierende Erkrankung. Internationale Multicenter-Daten legen nahe [2-4], dass die spontane Remissionsrate der primären Immunthrombozytopenie bei Kindern hoch ist. Wenn der Krankheitsverlauf nicht länger als ein Jahr dauert, beträgt die spontane Remissionsrate bei Kindern unter einem Jahr 74 %, bei Kindern von einem bis sechs Jahren 67 % und bei Kindern von zehn bis zwanzig Jahren 62 %. Bei 5 bis 10 % der Kinder mit chronischer primärer Immunthrombozytopenie, deren Krankheitsverlauf länger als ein Jahr dauert und bei denen es noch nicht zu einer spontanen Remission gekommen ist, ist dies der Fall. Bei chronischer primärer Immunthrombozytopenie besteht immer noch die Chance, sie durch eine aktive und angemessene Behandlung und Nachsorge zu lindern.

Verweise

[1] Chinese Journal of Pediatrics, 2021. Diagnose- und Behandlungsrichtlinien für primäre Immunthrombozytopenie bei Kindern: Revisionsarbeitsgruppe, Chinesische Gesellschaft für Pädiatrie, Hämatologiegruppe, Redaktion des Chinese Journal of Pediatrics. Chinesisches Journal für Pädiatrie, 2021, 59(10):810-819.

[2] Wu Runhui, Liu Yali, Gao Ju, et al. Interpretation der überarbeiteten Leitlinien zur Diagnose und Behandlung der primären Immunthrombozytopenie bei Kindern in China (Ausgabe 2021)[J]. Chinesisches Journal für Pädiatrie, 2021, 59(10): 820-823.

[3] Bennett CM, Neunert C, Grace RF, et al. Prädiktoren der Remission bei Kindern mit neu diagnostizierter Immunthrombozytopenie: Daten der Teilnehmer des Intercontinental Cooperative ITP Study Group Registry II [J]. Pediatr Blood Cancer, 2018, 65(1).

[4] Imbach P, Kühne T, Müller D, et al. ITP im Kindesalter: 12-Monats-Follow-up-Daten aus dem prospektiven Register I der Intercontinental Childhood ITP Study Group (ICIS)[J]. Pediatr Blood Cancer, 2006,46(3):351-356.