Dieses Medikament kann zur Vorbeugung von Herzinfarkten eingesetzt werden, doch zunächst glaubte niemand daran, weil …

Aspirin (chemischer Name: Acetylsalicylsäure) ist wahrscheinlich das bekannteste Medikament der Medizingeschichte. Es verfügt über ein breites Spektrum therapeutischer Wirkungen und eine lange Geschichte. Es ist das am häufigsten verwendete Medikament überhaupt. Es wurde einst im Guinness-Buch der Rekorde als das kommerziell erfolgreichste Medikament aufgeführt; allein in den USA wurden jährlich über 30 Millionen Tabletten verkauft.

In seiner Monographie „Das Zeitalter des Aspirins“ sagte der berühmte spanische Philosoph José Ortega y Gasset, Aspirin sei „ein Segen, den die Zivilisation der Menschheit gebracht hat“. Seine Wirksamkeit wurde eindeutig nachgewiesen und umfasst unter anderem fiebersenkende, schmerzstillende, entzündungshemmende und antirheumatische Wirkungen sowie die Vorbeugung von Herzinfarkten und Schlaganfällen. Zu den Bereichen, die noch erforscht werden und große Aussichten bieten, zählen: Krebsbekämpfung, Bluthochdruck und Nierenschutz …

Bei der Anwendung zur Behandlung wird jeder Anwender eine sehr deutliche Wahrnehmung haben, beispielsweise eine Schmerzlinderung und eine Normalisierung der Körpertemperatur. Wenn es jedoch zur Vorbeugung eingesetzt wird, beispielsweise zur Vorbeugung eines Herzinfarkts, ist es für den einzelnen Anwender schwierig, die Wirksamkeit zu beurteilen.

Wie also hat die medizinische Gemeinschaft diesen Effekt bestätigt?

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Der Anfang dieser Geschichte entstand aus einem Fehler und einem Unfall ...

In den 1940er Jahren war die Mandelentfernung bei Kindern sehr beliebt. Heute weiß man, dass eine beträchtliche Anzahl dieser Mandeln nicht notwendig war, was als Umweg in der Geschichte der Chirurgie angesehen werden kann.

Zur Schmerzlinderung nach einer Tonsillektomie empfahl Dr. Lawrence Craven (1883–1957), den Patienten Kaugummi mit Aspirin zu geben.

Craven besitzt einen Doktortitel in Medizin, widmet sich seinen Patienten, hat einen scharfen Verstand und kann Probleme gut erkennen. Bei mehreren Gelegenheiten stellte er fest, dass einige Patienten nach dem Verzehr dieses Kaugummis schwere Blutungen hatten und einige sogar erneut ins Krankenhaus kamen, um Hilfe zu holen.

Solche Auffälligkeiten entgingen ihm nicht. Als er die Patienten nach ihrem Zustand befragte, stellte er fest, dass alle, die Blutungen hatten, zu viel Kaugummi gegessen hatten. Er empfahl seinen Patienten vier Kaugummis pro Tag, doch ein Patient mit starken Blutungen kaute tatsächlich 20 Stück – was der Einnahme von 300 mg Aspirin entspricht.

Bei derartigen Nebenwirkungen würden die meisten Ärzte ihren Patienten wahrscheinlich einfach raten, nicht zu viel zu essen, um schwere Blutungen zu vermeiden. Craven dachte jedoch einen Schritt weiter als andere Ärzte.

Er war der Meinung, dass Männer und Frauen mit Schmerzen unterschiedlich umgehen. Frauen nehmen eher Aspirin zur Schmerzlinderung, während Männer das Gefühl haben, dass die häufige Einnahme von Medikamenten ihre Männlichkeit untergräbt.

Zu welchen Unterschieden führen also diese unterschiedlichen Medikamentengewohnheiten?

Zu dieser Zeit war in der medizinischen Fachwelt festgestellt worden, dass die Häufigkeit von Herzinfarkten bei Männern höher war als bei Frauen. Craven schlussfolgerte, dass das Risiko eines Herzinfarkts bei Frauen geringer sei als bei Männern, weil sie mehr Aspirin einnahmen.

Wenn man bedenkt, wie die medizinische Fachwelt damals über die pharmakologischen Wirkungen von Aspirin informiert war, war Cravens Schlussfolgerung äußerst einfallsreich. Warum könnte Aspirin einen Herzinfarkt verhindern? Craven dachte: Es ist mir egal, warum, es funktioniert trotzdem, hört mir alle zu und lasst es uns gemeinsam versuchen.

Im Jahr 1953 veröffentlichte er diese Idee im Mississippi Valley Medical Journal und es überraschte nicht, dass niemand in seinem Fachgebiet darauf reagierte.

Warum sollte ich dir glauben? Craven war so wütend, dass er 1957 plötzlich an einem Herzinfarkt starb. Ich frage mich, ob er aus Wut starb, weil seine Ansichten von seinen Mitmenschen nicht anerkannt wurden.

Doch sein Tod ließ viele Menschen glauben, dass Aspirin nutzlos sei. Denn wenn es nützlich wäre, wie könnte man dann an einem Herzinfarkt sterben?

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Wenn wir uns Cravens Hinterlassenschaften noch einmal ansehen, werden wir feststellen, dass es zwar ein wenig bedauerlich ist, dass Cravens Weitsicht von der damaligen Zeit ignoriert wurde, es sich hier jedoch nicht ausschließlich um die Geschichte einer bedeutenden Entdeckung handelt, die von der hartnäckig konservativen etablierten medizinischen Gemeinschaft absichtlich unterdrückt wurde. Cravens Vorschlag erregte bei seinen Kollegen nicht die Aufmerksamkeit und das Problem liegt hauptsächlich bei ihm selbst.

Heute wissen wir, dass Craven mit seiner Vermutung, Aspirin könne Herzinfarkte verhindern, richtig lag, doch seine gesamte Argumentation und sein Versuchsaufbau waren voller Schlupflöcher.

In seinem Artikel behauptete Craven, er habe 8.000 Menschen davon überzeugt, seinem Rat zu folgen und täglich zwei Aspirintabletten oral einzunehmen. Während der achtjährigen Beobachtung erlitt keiner der Menschen, die den Rat des Arztes befolgten, einen Herzinfarkt oder Schlaganfall. Daher ist die Einnahme von Aspirin eine sichere und zuverlässige Methode zur Vorbeugung von Thrombosen.

Eine solche Schlussfolgerung, kombiniert mit geschickter Propaganda, dürfte ausreichen, um die breite Öffentlichkeit zu überzeugen. Es scheint sich um eine Wunderwirkung zu handeln, doch für diejenigen, die eine medizinische Ausbildung absolviert haben, ist dies bei weitem nicht genug.

Als Craven begann, Arzneimittelstudien an Menschen durchzuführen, war die Methode der randomisierten, doppelblinden, kontrollierten Studien bereits einer beträchtlichen Anzahl von Ärzten vertraut. Im Jahr 1948 wurde unter der Leitung des British Medical Research Council die weltweit erste randomisierte kontrollierte Studie (RCT) durchgeführt, deren Hauptziel es war, die Wirksamkeit von Streptomycin bei der Behandlung von Tuberkulose zu bestimmen.

Nach 6 Monaten waren 7 % der Patienten in der Streptomycin-Gruppe und 27 % der Patienten in der bettlägerigen Gruppe verstorben. Bildgebende Verfahren zeigten, dass 51 % der Patienten in der Streptomycin-Gruppe und 8 % der Patienten in der bettlägerigen Gruppe eine deutliche Besserung aufwiesen. 18 % der Patienten in der Streptomycin-Gruppe und 25 % der Patienten in der bettlägerigen Gruppe zeigten eine leichte Besserung. Auch die Besserung der klinischen Symptome war in der Streptomycin-Gruppe deutlicher als in der bettlägerigen Gruppe. Die Tuberkulose-Testergebnisse waren bei 8 Patienten in der Streptomycin-Gruppe und 2 Patienten in der bettlägerigen Gruppe negativ. Dieses Experiment bestätigte die Wirksamkeit von Streptomycin ein für alle Mal und seitdem ist die RCT zum Goldstandard für die Bestimmung der Wirksamkeit von Medikamenten geworden.

Fortschritte in der Medizingeschichte, Bildquelle: China Biomedical Engineering Magazine

Im Gegensatz dazu gab es in Cravens Studie keine Kontrollgruppe und sie war nicht verblindet. Dies führt zu einem Problem. Bei der Interpretation der Daten wird er sicherlich von Subjektivität beeinflusst sein. Schauen wir uns seine Aussage noch einmal an: „Während des 8-jährigen Beobachtungszeitraums erlitt niemand, der den Rat des Arztes befolgte, einen Herzinfarkt oder Hirninfarkt“ – in diesem Satz stecken alle Geheimnisse.

Tatsächlich gab es unter diesen 8.000 Menschen Todesfälle. Wenn der Patient tatsächlich an einem Herzinfarkt gestorben ist, dann ging Craven davon aus, dass der Patient die Empfehlung, täglich zwei Aspirintabletten einzunehmen, nicht strikt befolgt hatte. Wenn die Autopsie ergab, dass der Patient an Blutungen oder anderen Problemen gestorben war, dann glaubte Craven, dass Aspirin tatsächlich einen Herzinfarkt verhindern konnte. Obwohl der Patient starb, war die Todesursache kein Herzinfarkt.

Diese Art der Erklärungsstrategie, bei der beide Enden blockiert werden, ist genau die gleiche wie die der Wahrsager auf der Straße. Wie kommt es, dass du immer Recht hast?

Wenn wir Cravens Daten aus einer anderen Perspektive interpretieren, können wir dann auch zu dem Schluss kommen, dass die an Herzinfarkt Verstorbenen zeigten, dass Aspirin unwirksam war, und dass die an Verblutungen Verstorbenen zeigten, dass die Nebenwirkungen von Aspirin schrecklich waren?

Tatsächlich dauerte es bis in die 1980er Jahre, bis stichhaltige wissenschaftliche Daten eindeutig belegten, dass Aspirin Herzinfarkte verhindern kann.

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Wenn wir auf diese Geschichte zurückblicken, können wir nicht anders, als Bedauern zu empfinden. Wenn dieser Effekt 20 Jahre früher bestätigt worden wäre, wie viele Leben hätten gerettet werden können?

Doch wenn wir über diesen einzelnen Vorfall hinausblicken, können wir uns auch darüber freuen, dass die Ärzte mit der fortschreitenden Weiterentwicklung der modernen Medizin immer weniger blind an die Wunderwirkung von Medikamenten glauben. Oberflächlich betrachtet scheint es, als hätten starre wissenschaftliche Normen eine wichtige Entdeckung verzögert, tatsächlich haben diese wissenschaftlichen Normen jedoch einen Drogenmissbrauch in größerem Umfang verhindert und viele Tragödien vermieden.

Wissen Sie, die blinde Werbung für Thalidomid als Mittel gegen Übelkeit bei schwangeren Frauen führte in den 1960er Jahren zum tragischen Tod einer großen Zahl von Robbenbabys.

Nach 1963 gab es nach und nach vereinzelte Berichte, die nahelegten, dass Aspirin die Thrombozytenaggregation hemmen könne. Im Jahr 1970 begann man mit der Rekrutierung von Patienten in einer randomisierten, doppelblinden, kontrollierten Studie. Diese klinische Studie, deren Ziel es war, zu überprüfen, ob Aspirin einen Herzinfarkt verhindern kann, schien jedoch nicht das Ergebnis von Cravens Offenbarung zu sein.

Der Hauptförderer des Experiments war John O'Brien, ein britischer Hämatologe, dessen Hauptforschungsgebiet thrombotische Erkrankungen waren. Bei seinen Untersuchungen stellte er fest, dass viele Medikamente zwar die Thrombozytenaggregation verhindern, diese Wirkung jedoch im Grunde tödlich ist.

Im Vergleich dazu ist Aspirin viel sicherer. Im Jahr 1963 veröffentlichte er eine Arbeit, in der er zeigte, dass Aspirin die Thrombozytenaggregation verhindern kann. Fünf Jahre später veröffentlichte er einen Artikel in The Lancet, in dem er einen Versuch mit Aspirin zur Vorbeugung von Herzinfarkten vorschlug – dies galt als Ausgangspunkt für eine Reihe nachfolgender klinischer Versuche zur Überprüfung der vorbeugenden Wirkung von Aspirin.

Zu dieser Zeit erlitt in Großbritannien jedes Jahr durchschnittlich jeder 200. Mensch einen Herzinfarkt. Um aus den klinischen Aspirin-Studien verlässliche Daten zu gewinnen, wären nach O'Briens Schätzung mindestens Zehntausende Freiwillige nötig. Dies würde zu enormen Prozesskosten führen und es würde schwierig werden, finanzielle Mittel und politische Unterstützung zu erhalten.

O'Briens Kollege Peter Elwood hatte eine Lösung für dieses Problem: Wenn für die Studie nur Patienten mit hohem Herzinfarktrisiko rekrutiert würden (Menschen, die bereits einen Herzinfarkt erlitten haben und wahrscheinlich einen weiteren erleiden würden), könnte die Zahl der benötigten Freiwilligen erheblich reduziert werden.

Natürlich verlief der experimentelle Prozess nicht reibungslos, aber es begannen wirklich wertvolle Untersuchungen und Überprüfungen. Cravens Vermutung wurde nach strengen klinischen Tests schließlich von der medizinischen Fachwelt bestätigt.

Dieses vergangene Ereignis hat uns gelehrt, dass die Wirkung eines Medikaments nur sehr selten so offensichtlich ist, dass man sie mit bloßem Auge erkennen kann. Daher sind gründliche klinische Tests sehr wichtig.

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Da ein Herzinfarkt nicht zu 100 % tödlich verläuft, ist der Nutzen von Aspirin schwer zu ermitteln. Aufgrund der Wirkung von Aspirin ist die Sterblichkeitsrate bei Herzinfarkt von 12 % auf 9 % gesunken. Es ist nicht schwer zu verstehen, dass diese 3%ige Veränderung in der klinischen Arbeit keinem Spitzenkardiologen auffallen dürfte.

Wenn Sie die Zahl von 3 % nicht für eine große Sache halten, glauben Sie dann, dass die Verringerung des Sterberisikos um ein Viertel bedeutet, dass Aspirin wichtiger ist? Schätzungen zufolge könnten bei richtiger Anwendung von Aspirin weltweit jährlich 100.000 Menschenleben gerettet werden.

Tatsächlich hat O'Brien nicht herausgefunden, warum Aspirin die Thrombozytenaggregation verhindern kann. Es war der britische Biochemiker John Vane (1927–2004), der diesen Mechanismus aufdeckte. Für diesen Beitrag erhielt Vane 1982 den Nobelpreis für Physiologie oder Medizin.

Da auch der Wirkungsmechanismus des Medikaments nicht geklärt war, warum konnte O'Brien das Schicksal von Aspirin herbeiführen, während Craven nur vor Wut sterben konnte?

Neben der Tatsache, dass Cravens Versuchsaufbau, wie oben erwähnt, nicht streng genug war, bestand ein weiterer wichtiger Grund darin, dass O'Brien ein berühmter Forscher war, der an einer wissenschaftlichen Forschungseinrichtung arbeitete. Seine Arbeit wurde im renommierten „Lancet“ veröffentlicht, während Craven nur ein unbekannter einfacher Arzt war. Wer hätte schon von einem Kleinmarkenmagazin wie dem „Mississippi Valley Medical Journal“ gehört?

Autor: Li Qingchen, stellvertretender Chefarzt der Thoraxchirurgie, Harbin Kinderkrankenhaus

Rezension von Sun Yifei, Direktor des Forschungsbüros für medizinische Ausbildungsgeschichte der Hebei Medical University