Doktor, kann ich meine antivirale Behandlung gegen Hepatitis B abbrechen?

Dies ist der 4722. Artikel von Da Yi Xiao Hu

Eine der häufigsten Fragen, die Dr. Fang bei seiner ambulanten Arbeit von Patienten gestellt bekommt, lautet: „Doktor, kann ich meine antivirale Behandlung gegen Hepatitis B abbrechen?“ Kommt es nach dem Absetzen der Medikamente zu einem Rückfall der Krankheit? Wird sich der Zustand nach einem Rückfall verschlechtern?

Dieses Problem bereitet den Patienten vor der Einnahme antiviraler Medikamente die größten Sorgen. Insbesondere nach der Veröffentlichung der neuen Version der Leitlinien zur Prävention und Behandlung chronischer Hepatitis B sind die Indikationen für eine antivirale Behandlung immer breiter gefächert. Bei immer mehr Patienten ist laut Leitlinien die Indikation für eine antivirale Therapie gegeben. Für die meisten Patienten ist es jedoch psychologisch schwer zu akzeptieren, wenn sie hören, dass es für die antivirale Behandlung keinen festgelegten Behandlungsverlauf gibt und eine langfristige Medikation erforderlich ist. Sie haben das Gefühl, dass eine Langzeitbehandlung einer lebenslangen Haftstrafe gleichkommt oder dass sie an einer unheilbaren Krankheit leiden. Andererseits besteht bei den Patienten auch die Sorge, dass es bei einem Absetzen der Medikamente zu einem Rückfall der Krankheit und damit zu schwerwiegenden Folgen kommen könnte.

Bevor Patienten eine antivirale Behandlung erhalten, müssen Ärzte ihnen daher geduldig und sorgfältig die Situation erklären, damit sie wissen, warum eine Langzeitbehandlung erforderlich ist, welche Schäden entstehen können, wenn sie keine Behandlung erhalten, wann sie die Einnahme des Medikaments beenden können und wie die Einnahme des Medikaments nach dem Absetzen wissenschaftlich gesteuert werden kann, damit die Patienten den Übergang von der anfänglichen Abneigung gegen die Behandlung zur Bereitschaft, sie zu akzeptieren, schaffen.

Derzeit ist die antivirale Behandlung von Hepatitis B noch ein langwieriger Prozess. Sobald das Medikament eingenommen wurde, ist es nicht empfehlenswert, die Einnahme willkürlich zu beenden. Wenn Sie die Einnahme des Medikaments abbrechen müssen, müssen Sie dies unter Anleitung eines Hepatitis-Spezialisten tun. Die Leitlinien der Hepatologen betonen einerseits, dass die Medikation nur dann abgesetzt werden darf, wenn bestimmte Standards erfüllt sind, und legen andererseits Wert auf eine wissenschaftliche Behandlung nach dem Absetzen der Medikation. Den Patienten wird empfohlen, sich nach dem Absetzen der Medikamente regelmäßigen Kontrolluntersuchungen zu unterziehen, damit ein Rückfall rechtzeitig erkannt und gegebenenfalls umgehend behandelt werden kann, um schwerwiegende negative Folgen zu vermeiden.

Die „Leitlinien zur Prävention und Behandlung von chronischer Hepatitis B (Ausgabe 2022)“, die von der Abteilung für Hepatologie und der Abteilung für Infektionskrankheiten der Chinesischen Ärztekammer im Jahr 2022 formuliert wurden, enthalten Empfehlungen zum Verlauf der antiviralen Behandlung. Den Leitlinien zufolge benötigen die meisten Patienten eine langfristige orale antivirale Behandlung. Schauen wir uns also an, was die neuen Leitlinien zum Verlauf der antiviralen Behandlung sagen.

Welche medikamentöse Behandlung sollten Patienten mit „Big Three positiv“ wählen? Wie ist der Behandlungsverlauf?

In der Empfehlung Nr. 13 der Leitlinien heißt es, dass Patienten mit chronischer Hepatitis B, die positiv für die „großen Drei“ sind, zunächst eine orale antivirale medikamentöse Behandlung (Entecavir, Tenofovirfumarat, Tenofoviralafenamidfumarat oder Tenofoviralafenamid (Empfehlung der Stufe A1)) erhalten sollten. Die meisten Patienten benötigen eine Langzeitbehandlung mit Medikamenten. Am besten unterbricht man die Einnahme dieser Medikamente, bis das Hepatitis-B-Oberflächenantigen verschwindet. Wenn Sie die Medikation aus verschiedenen Gründen abbrechen möchten, wird empfohlen, dass Sie nach einem Jahr Behandlung, wenn der HBV-Replikationsgrad unter der Nachweisgrenze liegt, die Alanin-Aminotransferase wieder normal ist und „großes dreifach positives“ in „kleines dreifach positives“ umgewandelt wird, die Konsolidierungsbehandlung mindestens 3 Jahre lang fortsetzen (alle 6 Monate eine erneute Kontrolle durchführen) und wenn sich nichts daran ändert und das Oberflächenantigen <100 IE/ml ist, können Sie versuchen, die Medikation abzusetzen. Der Patient sollte nach dem Absetzen der Medikation jedoch sorgfältig überwacht werden. Eine Verlängerung der Behandlungsdauer kann das Risiko eines Rückfalls verringern (Hinweis: Die Stufe A1 stellt die höchste Evidenzstufe der Empfehlung dar).

Bei den meisten Patienten mit den „drei großen positiven Symptomen“ können die oben genannten Standards jedoch selbst nach jahrelanger Behandlung möglicherweise nicht eingehalten werden, und nur eine sehr kleine Anzahl von Patienten kann die oben genannten Kriterien für das Absetzen des Arzneimittels erfüllen. Daher ist für die meisten Patienten eine antivirale Behandlung über einen längeren Zeitraum erforderlich.

Empfehlung 14 besagt, dass Patienten mit „Big Three positiv“ auch mit pegyliertem Interferon behandelt werden können. Wenn der HBV-DNA-Spiegel nach 24 Behandlungswochen weniger als 100-mal abfällt und die Oberflächenantigenquantifizierung immer noch über 2 × 104 IE/ml liegt, wird empfohlen, die Interferonbehandlung abzubrechen und auf eine orale antivirale Arzneimittelbehandlung umzusteigen.

Diese Empfehlung besagt, dass Patienten mit „Big Three-positiv“ Interferon als Erstbehandlung verwenden können und dass bei einer kleinen Anzahl von Patienten möglicherweise eine zeitlich begrenzte Behandlung mit Interferon möglich ist. Wenn die Behandlung jedoch nach einem Jahr nicht wirksam ist, wird empfohlen, die Anwendung von Interferon zu beenden und auf orale antivirale Medikamente umzusteigen.

Welche medikamentöse Behandlung sollten Patienten mit „Small Three Positive“ wählen? Wie ist der Behandlungsverlauf?

Empfehlung 15 besagt, dass orale antivirale Medikamente (Entecavir, Tenofovirfumarat, Tenofoviralafenamidfumarat oder Tenofoviralafenamid (Empfehlung der Stufe A1)) die erste Wahl für Patienten mit „kleinen drei positiven“ Hepatitis-B-Viren sind. Es wird empfohlen, die Behandlung so lange fortzusetzen, bis das Oberflächenantigen verschwindet und/oder der Oberflächenantikörper positiv ist und die Hepatitis-B-Virus-DNA nicht mehr nachweisbar ist. Wenn die Hepatitis-B-Virus-DNA nach 6 Monaten Konsolidierungsbehandlung immer noch nicht nachweisbar ist, kann das Medikament zur Nachuntersuchung abgesetzt werden.

Dieser Empfehlung zufolge müssen Patienten mit dem Hepatitis-B-Virus (HBsAg) behandelt werden, bis das Oberflächenantigen negativ wird, bevor die Medikation abgebrochen wird. Bei den meisten Patienten ist es jedoch möglicherweise nicht möglich, das Behandlungsziel zu erreichen, bis das Oberflächenantigen im Laufe ihres Lebens negativ wird. Daher ist für die meisten Patienten eine langfristige antivirale Behandlung erforderlich. Studien haben ergeben, dass etwa 50–60 % der Patienten mit „kleinen drei positiven“ Ergebnissen ein Jahr nach Absetzen der Medikamente einen virologischen Rückfall erleiden. Je länger die antivirale Behandlungsdauer, je niedriger der Oberflächenantigenspiegel vor der Behandlung und zum Zeitpunkt des Absetzens des Medikaments und je jünger der Patient ist, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls nach dem Absetzen des Medikaments (Gut, 2022, 71(8): 1629-1641; International Journal of Infectious Diseases 86 (2019) 201–207).

In der Empfehlung 16 heißt es, dass Patienten mit „kleinem dreifach positivem“ Befund auch mit pegyliertem Interferon behandelt werden können. Wenn nach 12-wöchiger Behandlung die DNA des Hepatitis B-Virus weniger als 100-mal abnimmt oder die quantitative Abnahme des Oberflächenantigens weniger als 10-mal erfolgt, wird empfohlen, die Interferonbehandlung abzubrechen und auf eine orale medikamentöse Behandlung umzusteigen.

In dieser Empfehlung können Patienten mit „kleinen drei positiven“ Ergebnissen auch mit einer Interferonbehandlung beginnen. Wenn die Behandlung jedoch nach einem Jahr nicht wirksam ist, wird empfohlen, auf eine orale medikamentöse Behandlung umzusteigen.

Welche Patienten gehören zur privilegierten Gruppe, die eine klinische Heilung gemäß den Leitlinien aktiv anstreben sollte? Wie ist der Behandlungsverlauf?

Empfehlung 17 besagt: Bei einigen geeigneten Patienten kann, wenn die HBV-DNA-Quantifizierung unter der Nachweisgrenze liegt, das e-Antigen negativ wird und das Oberflächenantigen nach der oralen antiviralen Arzneimittelbehandlung < 1500 IU/ml beträgt, die zusätzliche Behandlung mit pegyliertem Interferon auf der Grundlage der Wünsche des Patienten im Hinblick auf eine klinische Heilung in Betracht gezogen werden. Wenn das Oberflächenantigen nach 24-wöchiger Behandlung < 200 IE/ml beträgt oder um > das Zehnfache gesunken ist, wird empfohlen, die orale Einnahme antiviraler Medikamente in Kombination mit pegyliertem Interferon für 48 bis 96 Wochen fortzusetzen. Wenn das Oberflächenantigen nach 24-wöchiger Behandlung immer noch ≥200 IE/ml beträgt, sollten Sie ein Absetzen des Interferonmittels und eine Fortsetzung der oralen antiviralen Arzneimittelbehandlung in Erwägung ziehen.

Welche medikamentöse Behandlung wird bei Patienten mit Leberzirrhose gewählt? Wie ist der Behandlungsverlauf?

Empfehlung 18 besagt: Für Patienten mit kompensierter Hepatitis-B-Zirrhose werden orale antivirale Medikamente zur langfristigen antiviralen Behandlung empfohlen; Wenn pegyliertes Interferon zur Behandlung verwendet wird, müssen die damit verbundenen Nebenwirkungen genau überwacht werden (Empfehlung der Stufe A1).

Empfehlung 19 besagt: Für Patienten mit dekompensierter Hepatitis-B-Zirrhose wird eine Langzeitbehandlung mit oralen antiviralen Medikamenten empfohlen, eine Behandlung mit pegyliertem Interferon ist kontraindiziert (Empfehlung der Stufe A1).

Wird es bei Patienten mit aktiver Lebererkrankung und Leberzirrhose nach dem Absetzen der antiviralen Behandlung zu einem Rückfall kommen? Gibt es Risiken nach einem Rückfall?

Bei den oben genannten Punkten handelt es sich um die Stellungnahmen der Leitlinien zum Verlauf und zum Absetzen der antiviralen Behandlung von Hepatitis B. Sie richten sich hauptsächlich an Menschen mit aktiver Lebererkrankung und Leberzirrhose, also an Menschen, deren Lebererkrankung vor der Behandlung aktiv war. Aktiver Status bedeutet, dass die Leberfunktion des Patienten nicht normal ist oder dass andere Tests trotz normaler Leberfunktion darauf hinweisen, dass die Lebererkrankung aktiv ist. Bei diesen Menschen liegt die virologische Rückfallrate ein Jahr nach Absetzen der Medikamente bei über 60 %, und bei manchen Patienten kann es nach einem virologischen Rückfall zu einem klinischen Rückfall kommen. Unter einem klinischen Rezidiv versteht man das Auftreten einer Leberfunktionsschädigung oder sogar einer schweren Leberdekompensation bzw. eines Leberversagens. Daher ist es nicht empfehlenswert, die Einnahme des Medikaments willkürlich zu unterbrechen. Auch bei Patienten mit Leberzirrhose kommt es nach dem Absetzen der Medikamente zu Rückfällen und das Risiko für Nebenwirkungen ist sehr hoch, sodass eine Langzeitbehandlung erforderlich ist.

Können Patienten, bei denen vor der Behandlung keine offensichtlichen Leberschäden auftraten, die Einnahme des Medikaments abbrechen? Wie hoch ist das Rückfallrisiko nach dem Absetzen der Medikamente? Kann ein Rückfall schwerwiegende Folgen haben?

Bei einigen der Patienten, die in den neuen Leitlinien unter die erweiterte antivirale Behandlung fallen, ist nicht unbedingt vor der Behandlung ein Hinweis auf eine aktive Leberschädigung erkennbar. So legen die neuen Leitlinien beispielsweise fest, dass eine antivirale Behandlung für Personen über 30 Jahren empfohlen wird, solange eine Virusreplikation nachgewiesen wird, unabhängig vom Viruslevel oder Transaminasewert. Obwohl sich das Virus bei diesen Menschen möglicherweise aktiv vermehrt, sind die Transaminasewerte normal und andere Tests weisen nicht eindeutig auf eine Leberschädigung hin. Derzeit gibt es keine evidenzbasierten Medikamente, die die Ergebnisse eines Absetzens der antiviralen Behandlung nach mehreren Jahren unterstützen. Aus meiner persönlichen klinischen Erfahrung weiß ich jedoch, dass Patienten mit relativ leichten Leberschäden zu Beginn nicht unbedingt unter schwerwiegenden Folgen wie Leberdekompensation und Leberversagen leiden, selbst wenn es nach dem Absetzen der Medikamente zu einem virologischen Rückfall kommt. Bei manchen Patienten mit okkulten progressiven Leberläsionen kann es jedoch aufgrund eines virologischen Rückfalls weiterhin zu einer okkulten Progression der Läsionen kommen.

Im Allgemeinen besteht die grundlegende Behandlung der chronischen Hepatitis B in einer antiviralen Therapie, die ein langfristiger Prozess ist. Das Ziel der antiviralen Behandlung besteht darin, das Fortschreiten der Krankheit zu stoppen und das Auftreten ungünstiger Prognosen wie Leberzirrhose, Leberversagen und Leberkrebs zu verhindern. Da bei den derzeitigen antiviralen Medikamenten, insbesondere bei oralen antiviralen Medikamenten, kaum eine Rückfallgarantie nach dem Absetzen der Medikamente gegeben ist, ist eine Langzeitbehandlung erforderlich. Derzeit sind die antiviralen Medikamente der ersten Wahl wirksamer, haben weniger Nebenwirkungen, sind relativ günstig, müssen nur einmal täglich eingenommen werden, sind für die Langzeitanwendung geeignet und für eine Langzeitbehandlung besser geeignet. Wenn das Virus gut unter Kontrolle ist und die Krankheit stabil ist und nicht fortschreitet, werden die Lebensqualität und die Lebenserwartung des Patienten, genau wie bei anderen Menschen, nicht beeinträchtigt.

Ich hoffe, dass alle Patienten den Rat ihres Arztes genau befolgen, ihren tatsächlichen Zustand berücksichtigen und bei Bedarf rechtzeitig mit der antiviralen Behandlung beginnen. Es wird empfohlen, die Einnahme des Medikaments während der Behandlung nicht eigenmächtig zu unterbrechen. Wenn Sie den starken Wunsch verspüren, die Medikamente abzusetzen, können Sie die Medikamente unter Anleitung eines Spezialisten absetzen und die Behandlung nach dem Absetzen wissenschaftlich durchführen. Selbst wenn es zu einem virologischen Rückfall kommt, kann dieser rechtzeitig erkannt werden und die Behandlung kann bei Bedarf sicher wieder aufgenommen werden.

Autor: Drittes Volkskrankenhaus Shenzhen

Wang Fang, Abteilung für Hepatitis und Zirrhose