Wie können wir eine zuverlässige Krebsvorsorgeuntersuchung bekommen, die Tausende von Dollar kosten kann?

Viele Einrichtungen organisieren zum Jahresende gemeinsame körperliche Untersuchungen, und die Unternehmen geben auch Geld aus, um ihren Mitarbeitern einen weiteren Zusatznutzen zu bieten: die Einführung von Tumor-Screening-Programmen. Heute, wo das Konzept der „Früherkennung und Frühbehandlung“ von Krebs tief in den Köpfen der Menschen verwurzelt ist, wird diese Art der „Wohlfahrt“ zweifellos begrüßt. Die wenigsten Menschen wissen, dass Krebsvorsorgeuntersuchungen nicht nur nützlich und harmlos sind.

Geschrieben von | Wang Chenguang

Ende letzten Jahres ging ich zu meiner jährlichen körperlichen Untersuchung in die USA und konsultierte meinen Hausarzt wegen Hautekzemen und Verdauungssymptomen (darunter damals Blähungen und Übelkeit). Der neue Hausarzt war gerade aus der Armee ausgeschieden. Nachdem er die Krankengeschichte erfahren und die körperliche Untersuchung abgeschlossen hatte, stellte er zwei Überweisungsschreiben aus, eines an einen Dermatologen und das andere mit der Empfehlung einer Gastroskopie.

Aufgrund der Angaben im Überweisungsschreiben vereinbarte der Autor einen Termin zur Gastroskopie. Am Tag vor der Untersuchung erhielt ich einen Anruf vom für die Magenspiegelung zuständigen Arzt und gleichzeitig eine Systemmeldung mit gleicher Bedeutung. Der allgemeine Inhalt ist wie folgt:

Ich bin Dr. XX. Am 19. Dezember ist bei Ihnen eine obere gastrointestinale Endoskopie (ÖGD) geplant. Ich habe Ihre Krankenakte geprüft und bin als Gastroenterologe der Meinung, dass wir nicht mit diesem Verfahren beginnen sollten, da es seine eigenen Risiken und Vorteile hat. Aufgrund der Notizen Ihres Hausarztes glaube ich auch nicht, dass wir das zuerst tun müssen. Ihre Blutwerte (einschließlich Leber- und Blutzellwerte) sind normal, daher werde ich diesen invasiven Test, der mit Operations- und Anästhesierisiken verbunden ist, nicht bei Ihnen durchführen.

In einer Zeit, in der die Magenspiegelung bei Menschen mittleren Alters schon fast zur Standarduntersuchung geworden ist, sind derartige Gespräche wohl eher selten. Im Gegenteil, inländische medizinische Einrichtungen neigen dazu, verschiedene Screening-Programme aktiv zu befürworten und zu empfehlen. Warum hat der Spezialist einen solchen Rat gegeben? Der Grund lässt sich in einem Satz zusammenfassen: Ein Screening auf Krankheiten, darunter auch Krebserkrankungen, ist bei Gesunden nicht bedingungslos umsetzbar.

Der Schlüssel zum Screening liegt in der Abwägung von Nutzen und Schaden

Bevor wir dieses Thema weiter diskutieren, müssen wir einige ähnliche Konzepte verstehen. Dies ist auch die erste Frage, die ich stelle, wenn mir ein Freund ein Testergebnis schickt und mich um Rat fragt: Handelt es sich dabei um das Ergebnis einer routinemäßigen körperlichen Untersuchung oder ist es das Ergebnis eines Tests, den der Arzt verordnet hat, wenn ich einen Arzt aufsuche, nachdem ich Symptome habe? Bei dieser Frage geht es um die Einteilung der Inspektionen nach ihrem Zweck.

Wenn Sie sich unwohl fühlen und einen Arzt aufsuchen, handelt es sich bei der vom Arzt verordneten Untersuchung nicht um ein Screening, sondern um eine Bestätigungsuntersuchung; Wenn der Zweck der Untersuchung darin besteht, Hochrisikofaktoren für Krebs zu erkennen (z. B. Darmspiegelung, Gebärmutterhalsabstrich usw.), und im Voraus einzugreifen oder eine Grundlage für zukünftige regelmäßige Untersuchungen zu schaffen, handelt es sich um ein Vorsorgescreening, dessen Zweck darin besteht, Krebsvorstufen zu erkennen, die sich noch nicht zum bösartigen Stadium entwickelt haben. Wenn der Zweck der Untersuchung darin besteht, asymptomatisches Krebsgewebe zu erkennen, wie etwa bei einer Brustmammographie, um eine Grundlage für weitere bestätigende Untersuchungen (Biopsie) und Behandlungen (Operation) zu schaffen, handelt es sich um ein interventionelles Screening. Bei den beiden letztgenannten Programmen handelt es sich um Screening-Programme für gesunde Menschen.

Bei der Krebsvorsorge besteht das Ziel darin, normales Gewebe zu erkennen, bevor es krebsartig wird oder bevor krebsartiges Gewebe Symptome verursacht. Dies ist jedoch nicht alles, was die Krebsvorsorge umfasst. Damit ein technisches Mittel beim Screening auf eine bestimmte Krebsart oder bestimmte Krebsarten von Nutzen ist, muss es drei Bedingungen gleichzeitig erfüllen: Erstens muss es in der Lage sein, präkanzeröse Veränderungen bzw. krebsartiges Gewebe frühzeitig zu erkennen, was eine Grundvoraussetzung ist; zweitens muss das Ziel darin bestehen, das Risiko zu verringern, dass Menschen, die sich regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen unterziehen, an Krebs erkranken oder daran sterben; und schließlich muss der Nutzen des Screenings den Schaden überwiegen, und das ist der entscheidende Punkt.

Der Fokus auf Screening-Inhalte basiert auf zwei Tatsachen: Einige Screenings sind invasiv und können Blutungen oder andere Verletzungen verursachen; Keine Screening-Methode kann eine hundertprozentige Genauigkeit aufweisen und falsch positive Ergebnisse können zu Überdiagnosen und Überbehandlungen führen, während falsch negative Ergebnisse dazu führen können, dass die Menschen die Wachsamkeit gegenüber nachfolgenden Symptomen verlieren.

Als nächstes werde ich auf der Grundlage dieser beiden Fakten erörtern, welche Screenings vorteilhaft oder nützlich sind und welche nicht hilfreich und möglicherweise schädlich sind.

Nur wenige Arten von Krebsvorsorgeuntersuchungen sind notwendig

Abgesehen von einigen speziellen Screenings für Hochrisikogruppen, beispielsweise für Personen mit Krebserkrankungen in der Familie, gibt es im Rahmen der körperlichen Untersuchung gesunder Menschen nicht viele Krebsscreenings. Die folgenden Krebsarten können untersucht werden, aber nur die empfohlenen Methoden sind aussagekräftig.

Mammogramme sind die beste Methode, Brustkrebs frühzeitig zu erkennen. Bei der spezifischen Gruppe handelt es sich zunächst um eine altersbeschränkte Gruppe. Verschiedene Richtlinien empfehlen für das erste Screening unterschiedliche Altersstufen. Die Altersspanne von 45–50 Jahren deckt fast die Altersanforderungen für das erste Screening aller Richtlinien ab. Dies liegt daran, dass die Brustkrebsrate bei Frauen unter 40 Jahren sehr gering ist und bei etwa 15 Fällen pro 100.000 Personen liegt. Bei Frauen über 65 ist das Risiko mit fast 450 Fällen pro 100.000 Personen 30-mal höher. Viele Frauen in China haben sich im Rahmen einer körperlichen Untersuchung vor dem 45. Lebensjahr möglicherweise einer Brustmammographie unterzogen.

Mit dem Pap-Test können abnormale Zellen im Gebärmutterhals erkannt werden, die sich zu Krebs entwickeln können, während mit dem HPV-Test das Virus (humanes Papillomavirus) identifiziert werden kann, das diese Zellveränderungen verursacht. Die Richtlinien der verschiedenen Berufsverbände ähneln sich hinsichtlich des Alters für den Beginn des Screenings und der Testinhalte. Sie lauten im Wesentlichen wie folgt: Frauen im Alter zwischen 21 und 29 Jahren sollten sich alle drei Jahre einem Pap-Abstrich unterziehen; Frauen im Alter zwischen 30 und 65 Jahren können zwischen drei Optionen wählen: sich weiterhin alle drei Jahre einem Pap-Abstrich unterziehen; alle 5 Jahre einem HPV-Test-Screening unterziehen; oder sich alle 5 Jahre einem Pap-Abstrich und einem HPV-Test unterziehen.

Kolorektaler Krebs entwickelt sich fast immer aus präkanzerösen Polypen im Dickdarm oder Mastdarm. Durch eine Darmuntersuchung können Polypen erkannt und entfernt werden, bevor sie sich zu Krebs entwickeln. Bei normal gesunden Menschen wird die erste Vorsorgeuntersuchung im Alter von 50 Jahren empfohlen. Werden keine auffälligen Wucherungen wie Polypen festgestellt, kann die Vorsorgeuntersuchung nach 10 Jahren wiederholt werden. Wenn einige Polypen gefunden und entfernt werden und die Pathologie gutartig ist, kann das Screening nach 5 Jahren wiederholt werden.

Niedrigdosis-CT zur Lungenkrebsvorsorge. Die empfohlene Screening-Population besteht aus Personen im Alter zwischen 55 und 80 Jahren, die in der Vergangenheit geraucht haben und vor höchstens 15 Jahren mit dem Rauchen aufgehört haben.

Abgesehen von den oben genannten Krebsarten bietet ein Screening für alle anderen Krebsarten, einschließlich Eierstockkrebs, Bauchspeicheldrüsenkrebs, Prostatakrebs, Hodenkrebs und Schilddrüsenkrebs, keinen spezifischen Nutzen. Es ist nicht nur nicht hilfreich, sondern hat auch eindeutige Schäden verursacht. Jedes Screening, das die oben genannten Empfehlungen nicht erfüllt, ist übertrieben.

Manchmal ist eine Überbehandlung schlimmer als der Krebs selbst

Bei einem beträchtlichen Anteil der Männer mittleren Alters im Land können in den Untersuchungsberichten zu Prostatakrebs-Screening-Punkten erscheinen. Als nächstes betrachten wir das Prostatakrebs-Screening als Beispiel, um zu sehen, wie nutzlos oder sogar schädlich einige Krebs-Screening-Programme sind.

Anfang der 1990er Jahre wurde das Prostata-spezifische Antigen (PSA) als Mittel zur Prostatakrebs-Vorsorge in die körperlichen Untersuchungsprogramme amerikanischer medizinischer Einrichtungen aufgenommen. In den ersten beiden Jahren der Umsetzung dieses Screening-Programms waren die „Ergebnisse“ bemerkenswert und eine große Anzahl von Patienten mit Verdacht auf Prostatakrebs konnte herausgefiltert werden. Es folgten verschiedene Diagnosetests, darunter bildgebende Verfahren und sogar eine Biopsie. Bei einigen Männern konnte Prostatakrebs ausgeschlossen werden, während bei anderen Prostatakrebs diagnostiziert wurde und sie sich einer chirurgischen Resektion und einer Reihe nachfolgender Behandlungen unterzogen.

Doch es kam zu Kontroversen. Einige Experten waren der Ansicht, dass PSA zu Überdiagnosen und Überbehandlungen führe, während andere der Ansicht waren, dass das Screening es manchen Patienten ermögliche, Prostatakrebs frühzeitig zu erkennen und zu behandeln und so Leben zu retten.

Wer hat Recht und wer Unrecht? Dabei spielt die evidenzbasierte Medizin eine entscheidende Rolle. Als die Zahl der Screeningteilnehmer zunahm und sich die Datenmenge erhöhte, beauftragten Berufsverbände Experten mit der Analyse der Daten und gelangten bald zu zwei Hauptschlussfolgerungen: Die erhöhten PSA-Werte der gesunden Männer, die am Screening teilnahmen, waren eher auf eine gutartige Prostataerkrankung zurückzuführen, und die meisten Männer mit erhöhten PSA-Werten hatten keinen Prostatakrebs. Bei einer kleinen Anzahl von Patienten, bei denen später Prostatakrebs diagnostiziert wurde, ist der Prostatakrebs selbst möglicherweise nie lebensbedrohlich.

Aus diesem Grund überarbeiteten Berufsverbände rasch die bisherigen Richtlinien, die PSA in das Prostatakrebs-Screening einschlossen. PSA wird nicht mehr als alleiniger Indikator für die Krebsvorsorge bei Gesunden empfohlen, sondern nur noch zur Zusatzdiagnostik oder zur Überwachung der Prognose von Prostatakrebspatienten.

Welche Faktoren machen PSA als Screeningtest für Prostatakrebs ungeeignet? Es gibt im Wesentlichen drei Faktoren, die auch für die meisten Krebsvorsorgeprogramme gelten, die derzeit von Einrichtungen für körperliche Untersuchungen angeboten werden.

Der erste Grund ist die mangelnde Spezifität des Tests. Wie bereits erwähnt, bedeutet ein erhöhter PSA-Wert nicht unbedingt, dass Sie Prostatakrebs haben. Andere Prostataerkrankungen wie Prostatitis und Prostatahyperplasie können ebenfalls einen erhöhten PSA-Wert verursachen und dieser Zustand tritt häufiger bei gesunden Menschen ohne Prostatasymptome auf. Aufgrund dieser mangelnden Spezifität ist der PSA-Test bei Screenings anfällig für Fehldiagnosen und Überdiagnosen.

Zweitens kann der PSA-Test nicht zwischen chronischem und aggressivem Prostatakrebs unterscheiden. Viele Männer erkranken mit zunehmendem Alter an chronischem Prostatakrebs. Dieser Krebs wächst jedoch normalerweise langsam und ist nicht lebensbedrohlich. Die Verwendung des PSA-Werts als Screening-Indikator kann zu Überdiagnosen und Überbehandlungen führen und so unnötige Risiken und Belastungen für die Patienten mit sich bringen.

Schließlich können die Ergebnisse der Untersuchung und die anschließende medizinische Behandlung bei den Patienten zu körperlichen und psychischen Belastungen führen. Obwohl eine frühzeitige Diagnose und Behandlung theoretisch das Leben einiger Patienten retten kann, scheint dies bei einzelnen Patienten der Fall zu sein. Eine anschließende medizinische Behandlung auf Grundlage der Ergebnisse des PSA-Screenings würde jedoch eine Überdiagnose darstellen und könnte zu einer Überbehandlung bei mehr Personen in der Gruppe führen. Diese Schlussfolgerung basiert auf einer Reihe von Daten: Selbst unter den Patienten, bei denen letztendlich Prostatakrebs diagnostiziert wird, zeigt etwa die Hälfte für den Rest ihres Lebens keine Symptome, und unter den Patienten, die innerhalb von 15 Jahren nach der Diagnose sterben, sterben 80 % nicht an Prostatakrebs.

Im Gegensatz dazu fällt es den Patienten oft schwer, eine Behandlung abzulehnen, wenn das Screening positiv ausfällt und die Diagnose bestätigt ist. Zu den Nebenwirkungen einer radikalen Prostatektomie zählen perioperative Komplikationen, Erektionsstörungen und Harninkontinenz. Eine Strahlentherapie kann eine akute Toxizität hervorrufen, die zu Harndrang, Dysurie, Durchfall und Rektalschmerzen führt. Zu den langfristigen Nebenwirkungen zählen außerdem Erektionsstörungen, Rektalblutungen und Harnröhrenstrikturen.

Ein kostenloses Mittagessen ist es möglicherweise nicht wert, gegessen zu werden

Der Nutzen der Krebsvorsorge wird oft übertrieben, während die Risiken oft heruntergespielt oder ignoriert werden. Als Individuen hoffen wir alle psychologisch, dass unser Leben durch eine frühzeitige Erkennung und Behandlung gerettet wird. Wir neigen jedoch dazu, die Realität zu ignorieren, dass die Teilnahme an Screenings eher zu einer Überdiagnose und Behandlung führt.

Die jährlichen Gesundheitsuntersuchungspakete, die viele Einheiten ihren Mitarbeitern anbieten, umfassen mehrere Krebsvorsorgeuntersuchungen. Viele Menschen gehen mit der Einstellung zur Untersuchung: „Es ist kostenlos, es ist Verschwendung, sich nicht untersuchen zu lassen.“ Viele Menschen meinen auch, es sei besser, zu prüfen als nicht zu prüfen, und es sei besser, mehr zu prüfen als weniger. In einer solchen Atmosphäre, in der es einen öffentlichen „Konsens“ für Krebsvorsorgeuntersuchungen gibt und alle Kollegen und Freunde daran teilnehmen, erfordert es Mut, die Vorsorgeuntersuchung abzulehnen.

All diese Menschen sind sich einer Tatsache nicht bewusst: Auch körperliche Untersuchungen sind medizinische Verfahren, und zwischen einem positiven Krebsscreeningergebnis und der Diagnose Krebs besteht medizinisch kein Unterschied.

Andererseits hofft niemand, der zur Krebsvorsorge geht, dass das Ergebnis positiv ausfällt, sondern ein positives Ergebnis macht den Sinn und Wert der Vorsorge aus (um eine frühzeitige Erkennung und Behandlung zu ermöglichen).

Da eine Krebsvorsorgeuntersuchung möglicherweise nachfolgende medizinische Maßnahmen „auslöst“, sollten Sie sich vor der Teilnahme an einem notwendigen Krebsvorsorgeprogramm, das oben nicht erwähnt wurde, die Frage stellen: Kann ich einem positiven Ergebnis gelassen entgegensehen?

Der Autor dieses Artikels ist promovierter Biologe. Er war Forscher am Sidney Kimmel Cancer Center der Thomas Jefferson University, außerordentlicher Professor in der Abteilung für Krebsbiologie und Professor am Peking Union Medical College. Derzeit beschäftigt er sich mit der Forschung und Entwicklung von Antitumormedikamenten.

Dieser Artikel wird vom Science Popularization China Starry Sky Project unterstützt

Produziert von: Chinesische Vereinigung für Wissenschaft und Technologie, Abteilung für Wissenschaftspopularisierung

Hersteller: China Science and Technology Press Co., Ltd., Beijing Zhongke Xinghe Culture Media Co., Ltd.

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