Was ist eine Myokardbrücke?

Die Koronarmyokardbrücke ist eine angeborene Fehlbildung der Koronararterien. Unter normalen Umständen verlaufen die Koronararterien auf der epikardialen Oberfläche. Dringt ein Abschnitt der Koronararterie in die Herzmuskelschicht ein, so spricht man von einer Myokardbrücke und von einer überdeckten Koronararterie von einer muralen Koronararterie oder Tunnelarterie.

Die Myokardbrücke wurde ursprünglich als eine gutartige Variante angesehen, die keiner interventionellen Behandlung bedarf. Mit fortschreitender klinischer Forschung gehen jedoch einige Wissenschaftler davon aus, dass eine Myokardbrücke eine Reihe kardiovaskulärer Ereignisse auslösen kann. Daher hat die Diagnose und Behandlung der Myokardbrücke in den letzten Jahren bei Klinikärzten zunehmend an Aufmerksamkeit gewonnen.

Aufgrund unterschiedlicher Forschungs- und Untersuchungsmethoden variiert die Erkennungsrate von Myokardbrücken stark, und die Erkennungsrate von Myokardbrücken bei der Autopsie liegt bei etwa 33–42 %.

Myokardbrücken können einzeln oder mehrfach auftreten und befinden sich meist im proximalen und mittleren Abschnitt der linken vorderen absteigenden Arterie. Je nach Tiefe der Koronararterie werden Myokardbrücken in oberflächliche (Dicke ≤ 2 mm) und tiefe (Dicke > 2 mm) unterteilt. Der oberflächliche Typ verläuft in der Interventrikularrinne und ist von einer dünnen Schicht aus Bindegewebe, Nerven, Fett und anderen Geweben bedeckt, bevor er die Herzspitze erreicht. Es ist häufiger und macht etwa 75 % aus. Der tiefe Typ verläuft im Ventrikelseptum in der Nähe des rechten Ventrikels, ist von Myokardfasern bedeckt und kann die darunterliegende Koronararterie komprimieren und dadurch hämodynamische Schäden verursachen.

Klinische Manifestationen der Myokardbrücke:

Eine oberflächliche Myokardbrücke weist im Allgemeinen keine offensichtlichen klinischen Symptome auf. Tiefe Myokardbrücken komprimieren die Blutversorgung der Wandkoronararterien und können Symptome wie Myokardischämie, Angina Pectoris, Arrhythmie und akutes Koronarsyndrom verursachen. In schweren Fällen kann es zu einem kardiogenen Schock und sogar zum plötzlichen Tod kommen.

Gängige Diagnosemethoden für die Myokardbrücke:

1. Koronar-Computertomographie-Angiographie (CCTA): Die am häufigsten verwendete Methode, mit der die Positionsbeziehung zwischen der Wandkoronararterie und der Myokardbrücke, die Dicke und Länge der Myokardbrücke, der Grad der systolischen Kompression und das Vorhandensein atherosklerotischer Plaques deutlich dargestellt werden können.

2. Koronarangiographie (CAG): Sie ist der Goldstandard für die Diagnose einer Myokardbrücke. Seine charakteristische Manifestation ist eine „Stenose durch systolische Kompression“, auch als „Melkphänomen“ bekannt, d. h. die Wand der Koronararterie ist während der Systole erheblich verengt und die Stenose verschwindet während der Diastole. Da die Erkennungsrate einer Myokardbrücke durch gewöhnliches CAG nicht hoch ist, wird es in der klinischen Praxis manchmal mit der Injektion von Vasodilatatoren (wie Nitroglycerin) kombiniert, um diese charakteristische Manifestation hervorzurufen oder zu verstärken.

3. Intravaskulärer Koronarultraschall (IVUS): Charakteristisches Symptom ist das Auftreten eines halbmondförmigen echofreien Bereichs zwischen Epikard und der äußeren elastischen Membran der Blutgefäße, der während des gesamten Herzzyklus besteht und als „Halbmondzeichen“ bezeichnet wird. Es ist sehr spezifisch. Im Vergleich zu CAG weist IVUS eine höhere Sensitivität bei der Diagnose einer Myokardbrücke auf. Mit IVUS können außerdem Länge, Tiefe, Lumengröße, Lumenkompression, Wandzustand und das Vorhandensein atherosklerotischer Plaques von Myokardbrücken beurteilt werden.

4. Optische Kohärenztomographie (OCT): Sie erscheint als spindelförmiger, unebener, signalarmer Bereich mit klaren Grenzen im Epikard. OCT verfügt über eine hohe Auflösung und kann feinere Strukturen von Plaques erkennen, allerdings ist die Penetration gering und die äußere Struktur und der Kompressionsgrad des Lumens werden nicht klar dargestellt.

Behandlung der Myokardbrücke:

1. Bevorzugte medikamentöse Behandlung: häufig verwendete Betablocker und nicht-Dihydropyridin-Calciumkanalblocker. Betablocker sind die erste Wahl, da sie durch Verlangsamung der Herzfrequenz die Kontraktilität des Myokards verringern, den Druck auf die Wand der Koronararterien während der Herzkontraktion verringern und die Symptome des Patienten lindern können. Zu den häufig verwendeten Medikamenten gehören Bisoprolol, Metoprolol, Atenolol usw. Bei Patienten, bei denen Kontraindikationen für die Anwendung von Betablockern vorliegen, können nicht-Dihydropyridin-Calciumkanalblocker wie Diltiazem und Verapamil zur Linderung der ischämischen Symptome des Patienten eingesetzt werden. Ivabradin kann als Zweitlinienmedikament für Patienten mit Myokardbrücke eingesetzt werden, hauptsächlich für Patienten, bei denen Betablocker und Nicht-Dihydropyridin-Calciumkanalblocker nicht vertragen werden. Vermeiden Sie unbedingt die Verwendung von Nitraten.

2. Perkutane Koronarintervention: Nicht als Routinebehandlung empfohlen. Obwohl die Implantation eines Koronarstents den Druck der Myokardbrücke auf die Wand der Koronararterien verringern und die kardiale Blutflussreserve kurzfristig wiederherstellen kann, haben viele entsprechende Studien gezeigt, dass die Rate an Stent-Restenosen und Revaskularisierungen nach der Stentimplantation hoch ist und langfristig ein Risiko für Koronararterienperforation, Stentfraktur oder Stentthrombose besteht. Daher ist bei der Wahl einer Stentimplantation zur Behandlung besondere Vorsicht geboten.

3. Chirurgische Behandlung: hauptsächlich für Patienten mit schlechtem Ansprechen auf die medikamentöse Behandlung, häufigen Angina-Attacken und schweren Symptomen usw. Beinhaltet: Myokardbrücken-Inzisions- und Freisetzungsoperation und Koronararterien-Bypass-Operation. Die Myokardbrückeninzision und -lyse eignet sich für Patienten mit kurzen und oberflächlichen Myokardbrücken. Bei Patienten mit einer Länge von > 2,5 cm und einer Tiefe von > 0,5 mm wird eine Koronararterien-Bypass-Operation empfohlen.

Quellen:

[1] Zu Yanan, Zhang Mingyu. Forschungsfortschritt der Koronarmyokardbrücke [J]. Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine, 2023, 32(3): 254-258. DOI: 10.3969/j.issn.1008-0074.2023.03.09.

[2] Expertengruppe der Chinese Society of Research Hospitals zur Diagnose und Behandlung der Koronarmyokardbrücke. Expertenkonsens zur Diagnose und Behandlung der Koronarmyokardbrücke[J]. Chinesische Forschungskrankenhäuser, 2022, 9(5): 1-8. DOI: 10.19450/j.cnki.jcrh.2022.05.001.