Bei der Behandlung schwer erkrankter Patienten mit COVID-19 müssen Nephrologen diese zentralen Behandlungspunkte beherrschen!

Mit der völligen Entspannung der epidemischen Lage hat eine neue Welle epidemischer Schockwellen die Städte der dritten und vierten Kategorie erreicht. Angesichts der aktuellen Auswirkungen der Epidemie steht das medizinische System jedoch unter enormem Druck, Patienten zu behandeln. Darüber hinaus ist das Leben von Patienten mit schweren Nierenerkrankungen und von Hämodialysepatienten gefährdet. Um die Erfolgsquote der Behandlung von Patienten mit Nierenerkrankungen zu verbessern und die Sterblichkeitsrate zu senken, hat Yilu Shenkang die klinischen Diagnose- und Behandlungsstrategien für Patienten mit Nierenerkrankungen nach einer Infektion mit COVID-19 als klinische Referenz zusammengestellt.

Zunächst einmal ist die Behandlung leichter COVID-19-Verläufe grundsätzlich völlig anders als die schwerer Fälle. Der derzeitige Hauptansatz zur Behandlung leichter Fälle besteht darin, den Patienten zu Hause selbst zu behandeln, während der Kern der Behandlung schwerer Fälle eine unterstützende Behandlung ist, die darin besteht, die Sauerstoffzufuhr entsprechend dem Atemzustand des Patienten anzupassen, den Flüssigkeitsersatz entsprechend dem Volumenzustand des Patienten anzupassen und gleichzeitig eine antivirale Infektion, Antikoagulation und andere Behandlungen durchzuführen. Die spezifischen Behandlungsmaßnahmen sind wie folgt.

1. Konventionelle Behandlung

1. Sauerstofftherapie

Das Atmungssystem ist das Hauptzielorgan, das vom neuen Coronavirus angegriffen wird, und Hypoxämie ist ein Schlüsselelement bei der Behandlung einer Infektion mit dem neuen Coronavirus. Klinisch ist es notwendig, bei Patienten mit Hypoxämie auf der Grundlage einer genauen Überwachung und dynamischen Bewertung verschiedene Sauerstofftherapiemethoden anzuwenden, um den hypoxischen Zustand des Patienten schnell zu verbessern und eine Grundlage für andere Behandlungen zu schaffen. Für Patienten mit Hypoxämie mit einer Sauerstoffsättigung <93 % oder einem Pa0/FiO2 zwischen 200 und 300 mmHg können die folgenden Behandlungen ausgewählt werden.

(1) Sauerstoffinhalation über eine Nasenbrille: Die Sauerstoffflussrate überschreitet im Allgemeinen nicht 5 l/min; Erhaltungszustand bezieht sich auf eine Sauerstoffsättigung von > 93 %.

(2) Gewöhnliche Sauerstofftherapie mit einer Maske: Wenn durch die Sauerstoffinhalation über eine Nasenkanüle eine Sauerstoffsättigung von > 93 % nicht aufrechterhalten werden kann, kann eine Sauerstofftherapie mit einer Maske in Betracht gezogen werden. Es wird empfohlen, die Sauerstoffflussrate auf 5 bis 10 l/min zu regeln.

(3) Sauerstofftherapie mit einer Nasenkanüle mit hohem Durchfluss: Wenn sich Atemnot und/oder Hypoxämie nach der Sauerstoffinhalation über eine Nasenkanüle oder Maske nicht bessern, sollte stattdessen eine Sauerstofftherapie mit einer Nasenkanüle mit hohem Durchfluss durchgeführt werden. Bei Patienten mit schwerem/kritischem COVID-19, deren Sauerstoffsättigung im Ruhezustand unter 93 % liegt, kann auch direkt eine Sauerstofftherapie mit einer High-Flow-Nasenkanüle eingesetzt werden. Während der Behandlung sollte der spontane Atemantrieb des Patienten genau überwacht werden. Bei Bedarf kann eine nichtinvasive mechanische Beatmung eingesetzt werden, um die Atemantriebsstärke des Patienten zu quantifizieren und so die Sauerstofftherapie und damit verbundene Behandlungen anzupassen.

(4) Mechanische Beatmung: Bei Patienten mit Hypoxämie und einem Pa0/Fi02-Verhältnis von 150 bis 200 mmHg kann eine nichtinvasive mechanische Beatmungsunterstützung versucht werden. Wenn sich die Hypoxie nicht bessert oder sogar verschlechtert und das Pa0/FiO2-Verhältnis <150 mmHg beträgt, sollte zeitnah eine invasive mechanische Beatmung erfolgen. Das Prinzip der Einstellung des invasiven Beatmungsmodus und der Parameter sollte der lungenprotektiven Beatmungsstrategie folgen. Das Prinzip zur Einstellung der Trockenzahl sollte der lungenschonenden mechanischen Beatmungsstrategie folgen. Bei Patienten mit mittelschwerem bis schwerem akutem Atemnotsyndrom oder wenn der Fi02-Wert über 50 % bleibt, können Lungenrekrutierungsmanöver versucht werden. Ob Lungenrekrutierungsmanöver wiederholt durchgeführt werden sollen, kann anhand der Reaktion des Patienten auf die Lungenrekrutierung entschieden werden.

2. Antivirale Behandlung

Bei Patienten mit einer COVID-19-Nukleinsäurepositivität seit weniger als 5 Tagen und ohne Kontraindikationen wie Leber- und Nierenfunktionsstörungen kann Namatevir/Ritonavir zur Behandlung spezifischer IgM- und IgG-Antikörper eingesetzt werden. Insbesondere IgG-Antikörper können eine neutralisierende Wirkung haben, die für die Beseitigung des Virus und die Förderung der Genesung von Vorteil ist. Bei Patienten mit IgG-Werten unter 10 mg/l können neutralisierende Antikörper und spezifische Immunglobuline zur Behandlung eingesetzt werden. Bei Patienten mit hohen Risikofaktoren, hoher Viruslast und schnellem Krankheitsverlauf kann Rekonvaleszentenplasma im Frühstadium der Erkrankung mit einer Infusionsdosis von 200–500 ml (4–5 ml/kg) eingesetzt werden. Die Entscheidung für eine erneute Infusion kann auf Grundlage des individuellen Zustands und der Viruslast des Patienten getroffen werden.

3. Immunmodulatorische Therapie

Basierend auf den Ergebnissen großer randomisierter kontrollierter Studien wie RECOVERY kann Patienten mit COVID-19, die eine starke Entzündungsreaktion aufweisen und sich im fortschreitenden Stadium der Bildgebung befinden, eine niedrig dosierte (5 mg Dexamethason oder eine äquivalente Dosis anderer Glukokortikoide) und kurzzeitige (innerhalb von 10 Tagen) Glukokortikoidbehandlung verabreicht werden. Thymosin α1 (Thymosin α1) ist ein in der klinischen Praxis häufig verwendeter Immunmodulator. Thymosin α1 kann zur Behandlung von Patienten mit niedriger absoluter Lymphozytenzahl verwendet werden. Bei Patienten mit schwerem/kritischem COVID-19 können 5 bis 20 g/d humanes Immunglobulin intravenös verabreicht werden. Die Verwendung von menschlichem Immunglobulin kann jedoch bei Patienten zu Nierenversagen und thrombotischen Ereignissen führen. Daher sollte es bei Patienten mit Hyperkoagulabilität mit Vorsicht angewendet werden und die Organfunktion des Patienten sollte während der Anwendung genau überwacht werden.

4. Antikoagulanzientherapie

Relevante Studien zeigen, dass die Häufigkeit venöser Thromboembolien bei Patienten mit COVID-19 während eines Krankenhausaufenthalts bis zu 26 % betragen kann. Aufgrund des pathogenen Mechanismus von COVID-19 sollten Patienten mit COVID-19, die keine Blutungsneigung aufweisen, eine Antikoagulanzientherapie erhalten und Hochrisikopatienten sollten einer routinemäßigen Überwachung der Gerinnungsfunktion und einem Screening auf tiefe Venenthrombosen unterzogen werden. Niedermolekulares Heparin ist das bevorzugte Antikoagulans, und bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen kann normales Heparin verwendet werden. Wenn bei einem Patienten ein thromboembolisches Ereignis auftritt, sollten eine Thrombolyse und andere Behandlungen gemäß den entsprechenden Richtlinien durchgeführt werden.

II. Prävention und Behandlung von Patienten mit Nierenerkrankungen und Hämodialyse

Bei COVID-19-Patienten mit einer zugrunde liegenden Nierenerkrankung oder Nierenfunktionsstörung muss im Rahmen der Routinebehandlung das Prinzip „zwei Beurteilungen, eine Indikation und zwei Behandlungen“ beachtet werden. Das bedeutet, dass vorrangig beurteilt werden muss, ob die Nierenfunktion normal ist, ob Anzeichen eines Nierenversagens vorliegen, ob eine sofortige Dialyse erforderlich ist, sowie die Behandlung während der Dialyse und das Management von Komplikationen. Die Einzelheiten sind wie folgt:

1. Beurteilung der Nierenfunktion: Die Nierenfunktion von Patienten mit COVID-19 sollte bei der Aufnahme ins Krankenhaus beurteilt werden. Wenn sich die Dialyse des Patienten verzögert hat oder die Werte für Harnstoffstickstoff und Kreatinin im Blut deutlich angestiegen sind, sollte umgehend eine Dialysebehandlung veranlasst werden.

2. Beurteilung der Komplikationen bei Nierenversagen: Die Beurteilung der Komplikationen bei Nierenversagen umfasst Herzfunktion, Elektrolyte (insbesondere Kalium im Blut), Wasser- und Säure-Basen-Haushalt, Blutdruck, Magen-Darm-Funktion, Anämie, Ernährung und andere Aspekte.

3. Indikationen für eine Notfalldialyse: Patienten mit Erhaltungshämodialyse, bei denen die Dialyse verzögert ist, der Kreatininspiegel im Blut deutlich angestiegen ist und die eine akute Linksherzinsuffizienz, Hyperkaliämie und schwere Azidose entwickeln sowie an akuten Komplikationen wie gastrointestinalen Blutungen und einer durch Urämie verursachten urämischen Enzephalopathie leiden, benötigen eine sofortige Notfalldialyse.

4. Hämodialysebehandlung: Bei Patienten mit Urämie, die zum ersten Mal ins Krankenhaus kommen, sollte sofort eine kontinuierliche Nierenersatztherapie durchgeführt werden, und das ursprüngliche Dialysekrankenhaus sollte nach relevanten Informationen über Dialysepatienten gefragt werden (insbesondere Informationen über das Hepatitis-B-Virus, das Hepatitis-C-Virus, das humane erworbene Immundefizienzvirus, Syphilis usw.). Nach der Abklärung der Viruslage des Patienten kann je nach individueller Situation des Patienten eine konventionelle Hämodialyse oder eine kontinuierliche Nierenersatztherapie zur regelmäßigen Behandlung gewählt werden.

5. Behandlung chronischer Komplikationen bei Patienten mit Erhaltungsdialyse: (1) Chronische Komplikationen bei Patienten mit Erhaltungsdialyse, wie z. B. Bluthochdruck, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Anämie, Wasser- und Elektrolyt-Säure-Basen-Ungleichgewicht, Infektionen usw., sollten gemäß den einschlägigen Richtlinien aktiv behandelt werden. (2) Besondere Aufmerksamkeit sollte Patienten gewidmet werden, die sich über einen längeren Zeitraum keiner Dialyse unterzogen haben. Um den Magen zu schützen und Magen-Darm-Blutungen vorzubeugen, wird die Einnahme von Protonenpumpenhemmern und Magenschleimhautschutzmitteln empfohlen. (3) Bei Patienten mit urämischen Komplikationen (wie Hyperkaliämie, metabolischer Azidose, Herzinsuffizienz, Magen-Darm-Ausfluss usw.) beachten Sie die entsprechenden Behandlungsrichtlinien.

III. Behandlung einer COVID-19-Infektion bei Patienten mit Niereninsuffizienz

Für Patienten, die sich einer Hämodialyse unterziehen und mit COVID-19 infiziert sind, ist die regelmäßige Dialyse äußerst wichtig. Gleichzeitig sollten die Patienten gemäß dem „Diagnose- und Behandlungsplan für neue Coronavirus-Pneumonie (Studie, 9. Ausgabe)“ behandelt werden. Patienten, die sich einer Erhaltungshämodialyse unterziehen, wurden nicht mit dem neuen Coronavirus-Impfstoff geimpft und stellen eine Hochrisikogruppe für die Entwicklung einer schweren Coronavirus-Pneumonie dar. In der klinischen Behandlung ist es neben herkömmlichen Behandlungsstrategien wie Sauerstofftherapie, nasaler High-Flow-Sauerstofftherapie, rekombinantem humanem Granulozyten-Makrophagen-stimulierendem Faktor, Thymosin, Immunglobulin und anderen unterstützenden Behandlungen auch notwendig, die Zustandsänderungen des Patienten genau zu beobachten, einschließlich der folgenden:

(1) Überwachen Sie die SARS-CoV-2-Nukleinsäurezirkulationsschwelle, den Sauerstoffindex, die Lymphozytenzahl, den D-Dimer, CT-Bilder des Brustkorbs usw. genau.

(2) Bei Patienten ohne Lungeninfiltration bei der Aufnahme sollte die Thoraxbildgebung 3 bis 5 Tage später wiederholt werden.

(3) Wenn die bildgebenden Verfahren des Brustkorbs des Patienten bei der Aufnahme die Symptome von COVID-19 stützen, sollte der Patient sofort in Bauchlage behandelt werden (> 16 Stunden/Tag) und innerhalb von 72 Stunden sollte ein CT-Scan des Brustkorbs wiederholt werden, um festzustellen, ob das Lungenexsudat fortgeschritten ist. In diesem Fall können je nach Zustand des Patienten kurzfristig Glukokortikoide, Rekonvaleszentenplasma, COVID-19-spezifisches menschliches Immunglobulin usw. verabreicht werden.

(4) Achten Sie auf die Ernährungsbehandlung des Patienten, stellen Sie die tägliche Energieversorgung des Patienten sicher, beugen Sie Komplikationen aktiv vor und behandeln Sie sie und beugen Sie sekundären bakteriellen oder Pilzinfektionen vor. Bei einer Verschlechterung des Zustandes des Patienten sollte dieser rechtzeitig zur weiteren organerhaltenden Behandlung auf die Intensivstation verlegt werden.

(5) Da Patienten nach einer Infektion mit COVID-19 zu einem Zustand der Hyperkoagulabilität neigen, wird empfohlen, zusätzlich zur routinemäßigen Hämodialyse-Antikoagulation an dialysefreien Tagen eine kleine Dosis niedermolekulares Heparin zur Antikoagulation hinzuzufügen und die Blutungsneigung genau zu beobachten.

Darüber hinaus ist es für Patienten mit leichter Hämodialyse wichtig, ihre eigenen Medikamente vorzubereiten, die klinisch empfohlen werden können. Häufig verwendete Medikamente werden hauptsächlich in die folgenden Kategorien unterteilt, wie in Abbildung 1 dargestellt.

Abbildung 1 Häufig verwendete Medikamente für Patienten mit leichter Hämodialyse

Quellen:

[1] Expertengruppe für COVID-19-Diagnose und -Behandlung des Ruijin-Krankenhauses der Shanghai Jiao Tong University School of Medicine. Behandlung einer Infektion mit der neuen Coronavirus-Variante Omicron in Kombination mit schweren Grunderkrankungen[J]. Diagnostiktheorie und -praxis, 2022, 21(02):105-117.