Affenpocken breiten sich in 30 Ländern aus. Wird es eine neue Pandemie werden?

Es ist zwar eine Herausforderung, aber es besteht kein Grund zur Panik.

Geschrieben von Zhou Yebin (PhD, University of Alabama at Birmingham)

Am 29. Mai dieses Jahres veröffentlichte die Weltgesundheitsorganisation eine neue Erklärung zum Affenpockenvirus. Darin hieß es, dass bis zum 26. Mai insgesamt 257 bestätigte Fälle einer Infektion mit dem Affenpockenvirus in 23 Ländern weltweit festgestellt worden seien [1]. Zum Zeitpunkt der Abfassung dieses Artikels zeigen die neuesten Daten der Weltgesundheitsorganisation, dass sich die Affenpocken in 30 Ländern ausgebreitet haben[13]. Am 13. Mai begannen verschiedene Länder, Fälle von Infektionen mit dem Affenpockenvirus an die Weltgesundheitsorganisation zu melden und zusammenzufassen. Vom 13. bis 21. Mai wurden lediglich 92 bestätigte Fälle von Affenpocken gemeldet [2]. Bedeutet ein so deutlicher Anstieg der Fälle in so kurzer Zeit, dass Affenpocken ebenso eine große Bedrohung für die Welt darstellen werden wie das neue Coronavirus? Angesichts des ständigen Informationsflusses zur Affenpockeninfektion stellt sich die Frage, wie viel wir mittlerweile über dieses Virus wissen.

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Affenpocken sind kein neues Virus und haben wenig mit Affen zu tun

Affenpocken sind in der breiten Öffentlichkeit ein relativ unbekannter Name. Doch nach mehr als zwei Jahren COVID-19-Pandemie sind viele Menschen angesichts neuer Infektionskrankheiten äußerst nervös und befürchten oft, dass es sich bei dem nächsten „neuen Coronavirus“ um ein Virus handeln könnte, von dem sie noch nie zuvor gehört haben. Obwohl der Name Affenpocken den meisten Menschen äußerst unbekannt ist, handelt es sich beim Affenpockenvirus nicht um ein neues Virus.

Gemäß der Virusklassifizierung ist das Affenpockenvirus ein „enger Verwandter“ des Pockenvirus und des Kuhpockenvirus, die beide zu den Pockenviren gehören. Das Virus wurde erstmals 1958 entdeckt, als es bei einer Gruppe von Affen, die für experimentelle Forschung gehalten wurden, zu einem Pockenausbruch kam. Dies führte zur Isolierung eines neuen Pockenvirus, das den Namen Affenpockenvirus erhielt[3]. Spätere Studien haben jedoch gezeigt, dass Affen nicht die wichtigsten natürlichen Wirte des Affenpockenvirus sind. Hauptüberträger des Virus sind vermutlich einige Nagetiere in Afrika.

Das Affenpockenvirus ist nicht nur kein neu entdecktes Virus, es wurden auch Fälle von Affenpockeninfektionen beim Menschen registriert. Der erste Fall einer Affenpockeninfektion beim Menschen wurde 1970 in der Demokratischen Republik Kongo in Westafrika registriert[3]. Seitdem wurden in Zentralafrika und Westafrika häufig Fälle von Affenpockeninfektionen gemeldet. So kam es beispielsweise im Jahr 2017 in Nigeria zu einem Ausbruch von Affenpockeninfektionen; zwischen dem 4. September und dem 9. Dezember desselben Jahres wurden 233 Fälle bestätigt[4].

Auch außerhalb Afrikas wurden immer wieder Affenpockeninfektionen registriert. Epidemiologischen Untersuchungen zufolge sind alle bisherigen Infektionsfälle außerhalb Afrikas auf ihren Ursprung in Afrika zurückzuführen, beispielsweise auf eine Reisegeschichte der Infizierten nach Zentralafrika oder Westafrika.

Ein Beispiel sowohl für die tierischen Wirtsmerkmale des Affenpockenvirus als auch für die geografischen Merkmale der Virusepidemie ist der Ausbruch im Jahr 2003 in den Vereinigten Staaten. Zu diesem Zeitpunkt wurden in sechs US-Bundesstaaten insgesamt 47 vermutete und bestätigte Fälle von Affenpocken registriert. Bis heute handelt es sich um den größten Affenpockenausbruch in den Vereinigten Staaten. Durch epidemiologische Untersuchungen konnten alle Infektionen auf den Kontakt mit als Haustiere gehaltenen Murmeltieren zurückgeführt werden. Es ist jedoch nicht so, dass Murmeltiere in den USA plötzlich Affenpocken übertragen würden. Weitere Untersuchungen ergaben, dass die als Haustiere verkauften Murmeltiere im selben Lagerhaus gehalten wurden wie aus Afrika importierte Tiere. Die importierte Partie von etwa 800 Kleinsäugern umfasste insgesamt 9 Arten, davon 6 Nagetiere. Nachfolgende Tests ergaben, dass drei der Nagetierarten mit dem Affenpockenvirus infiziert waren[5].

Diesem Fall zufolge sind die wichtigsten natürlichen Wirte des Affenpockenvirus einige afrikanische Nagetiere, und der direkte oder indirekte Kontakt mit diesen Tieren ist die Quelle der Infektion des Menschen mit Affenpocken. Da das Affenpockenvirus Wildtiere als natürliche Wirte hat, ist zu beachten, dass unsere Prävention nicht auf die vollständige Ausrottung des Virus abzielt, sondern auf die Begrenzung seiner Ausbreitung auf den Menschen.

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Ist eine Affenpockeninfektion gefährlich?

Während dieses Ausbruchs der Affenpockeninfektion gab es im Internet verschiedene Beschreibungen der Gefahren dieses Virus. Einige Artikel drohen sogar damit, dass die Sterblichkeitsrate bei Affenpocken 10 % erreichen könnte, was noch viel erschreckender sei als das neue Coronavirus. Tatsächlich ist diese Aussage sehr einseitig.

Derzeit gibt es zwei Zweige des Affenpockenvirus, einen zentralafrikanischen Stamm und einen westafrikanischen Stamm. Die Daten zur Sterblichkeit durch Affenpockeninfektionen werden auf Grundlage historischer Aufzeichnungen in Zentral- und Westafrika berechnet, wo es in der Vergangenheit mehr Infektionsfälle gab. Beim zentralafrikanischen Stamm liegt die dokumentierte Letalitätsrate bei etwa 10 %, während der westafrikanische Stamm mit einer Letalitätsrate von 1 % weniger bedrohlich zu sein scheint[6]. Allerdings muss berücksichtigt werden, dass die Sterblichkeitsrate jeder Krankheit von den hygienischen und medizinischen Bedingungen beeinflusst wird. Bei den Affenpocken ist die Lage sogar noch spezieller, und die Sterbedaten stammen überwiegend aus Gebieten mit äußerst eingeschränkten medizinischen Bedingungen. Für viele Orte ist es möglicherweise nicht von großem Referenzwert. Wie bereits erwähnt, gab es bei den beiden Ausbrüchen in den USA im Jahr 2003 und in Nigeria im Jahr 2017 keine Todesfälle, da die medizinische Versorgung in diesen beiden Ländern besser ist als in Zentral- und Westafrika, wo es mehr Todesfälle gab.

Über den gesamten Verlauf einer Affenpockeninfektion liegen mittlerweile zahlreiche Daten vor. Die Inkubationszeit beträgt bei den meisten Infektionen 7–14 Tage, kann aber auch zwischen 5 und 21 Tagen liegen. Nach der Inkubationszeit sind die ersten Symptome einer Infektion Fieber, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, Schüttelfrost, Müdigkeit usw.[7]

Da es sich bei Affenpocken und Pocken beides um Pockenviren handelt, kann sich aus einer Affenpockeninfektion auch eine Pockenerkrankung entwickeln. Symptomatisch unterscheiden sich Affenpocken und Pocken allerdings in einem Punkt deutlich: Bei einer Affenpocken-Infektion kommt es zu geschwollenen Lymphknoten, was klinisch eine schnelle Abgrenzung zu den Pocken ermöglicht. Geschwollene Lymphknoten sind tatsächlich ein Beweis dafür, dass das menschliche Immunsystem hart daran arbeitet, die Virusinfektion zu beseitigen, und zeigen, dass das menschliche Immunsystem das Affenpockenvirus wirksam identifizieren und angreifen kann.

Bei den meisten Patienten tritt 1–3 Tage nach dem Einsetzen des Fiebers ein Ausschlag auf – ein typisches Anzeichen einer Pockenvirusinfektion. Dieser beginnt normalerweise im Gesicht und breitet sich allmählich auf den gesamten Körper aus. Der Ausschlag bildet schließlich eine Kruste und fällt ab. Die gesamte Krankheit dauert 2–4 Wochen.[7]

Im Vergleich zum bekannteren Pockenvirus, den Pocken, lag die Sterblichkeitsrate bei Pocken bei 30 % und sie waren ansteckender[8]. Betrachtet man die Übertragung der Affenpocken vom Tier auf den Menschen, so ist der Kontakt mit virustragenden Tieren, insbesondere Kratz- und Bissverletzungen, der Hauptübertragungsweg [7].

Die meisten von uns haben jedoch nicht viele Gelegenheiten, mit afrikanischen Nagetieren in Kontakt zu kommen, und viele Menschen sind eher besorgt über eine Übertragung von Mensch zu Mensch. Diese Übertragung erfolgt bei engem Kontakt. Die Flüssigkeiten und sogar die Krusten einer Pockeninfektion sind ansteckend. Die Übertragung von Mensch zu Mensch erfolgt in den meisten Fällen durch Kontakt mit Pocken, Schorf oder Körperflüssigkeiten einer infizierten Person. Bei persönlichem Kontakt aus nächster Nähe und über einen längeren Zeitraum kann die Übertragung jedoch auch durch Tröpfchen und auf anderen Wegen erfolgen [9].

Anhand dieser Übertragungswege lässt sich unschwer erkennen, dass die Übertragung der Affenpocken auf engem Kontakt beruht und in den meisten Fällen der Kontakt mit Körperflüssigkeiten infizierter Personen erfolgt, wodurch die Übertragungsfähigkeit der Affenpocken nicht so stark ist wie die des neuen Coronavirus. Auch Ausbrüche seit den 1970er Jahren haben gezeigt, dass die Verbreitung dieses Virus relativ begrenzt ist.

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Warum hat Affenpocken diesmal so große Aufmerksamkeit erregt?

Da es sich nicht um einen neu auftretenden Erreger handelt und wir viel über seine Eigenschaften wissen, vom Krankheitsverlauf bis zur Übertragungsfähigkeit, stellt sich die Frage, warum die Aufmerksamkeit für Affenpocken im Mai 2022 weiterhin zugenommen hat.

Dies könnte mit einigen „besonderen Merkmalen“ dieses Ausbruchs der Affenpockeninfektion zusammenhängen.

Erstens haben sich die Affenpocken dieses Mal weiter verbreitet als bei früheren Ausbrüchen. In der Vergangenheit waren Affenpockeninfektionen oft auf ein bestimmtes Land oder eine bestimmte Region beschränkt, doch dieses Mal wurden in weniger als einem Monat außerhalb Afrikas, von Europa und Amerika bis zum Nahen Osten und sogar Ozeanien, 23 Länder Infektionsfälle gemeldet:

Tabelle 1. Der WHO zwischen dem 13. und 26. Mai aus nicht-Affenpocken-Endemiegebieten gemeldete bestätigte und vermutete Fälle [1].

Da das Affenpockenvirus nicht sehr ansteckend ist, konzentrieren sich die Infektionen aufgrund der geografischen Verteilung seiner natürlichen Wirte tendenziell auf Teile Afrikas. Daher ist es vernünftiger anzunehmen, dass in der Vergangenheit die zufälligen Auswirkungen der Reisegeschichte oder des Tierhandels auf ein einzelnes Land oder einige wenige Länder plausibler waren. Das plötzliche Auftreten von Infektionsfällen in mehr als 20 Ländern könnte bedeuten, dass sich das Virus bereits seit einiger Zeit verbreitet, ohne dass es in den verschiedenen Ländern überwacht wurde. Dies ist der Hauptgrund, der die Wachsamkeit der internationalen Gemeinschaft geweckt hat.

Zweitens gibt es viele Fälle ohne direkte Reisegeschichte nach Afrika, was die „versteckte“ Übertragung in der Vergangenheit beweist. Betrachtet man nur die Zahl der Fälle, sind 257 Infektionen außerhalb Afrikas nicht viel, und mit Ausnahme einiger weniger Länder wie Großbritannien gibt es in vielen Ländern nur sehr wenige Fälle. Anders als bei früheren Ausbrüchen gab es bei den bestätigten Fällen in vielen Ländern diesmal jedoch keine direkte Reiseerfahrung nach Afrika. Wie beim ersten Fall in den Vereinigten Staaten war die Person bereits viel im Ausland unterwegs, höchstwahrscheinlich nach Kanada, wo sie sich infiziert hatte[10]. Dies gibt Anlass zur Sorge, dass die Affenpocken möglicherweise schon seit einiger Zeit außerhalb Afrikas im Umlauf sind.

Darüber hinaus sind einige Fälle in Europa, den Vereinigten Staaten und anderen Ländern mittlerweile auf eine lokale Übertragung von Mensch zu Mensch zurückzuführen, was die Schwere dieses Ausbruchs zweifellos noch verstärkt. Die Ergebnisse einiger epidemiologischer Untersuchungen, darunter auch in Großbritannien, zeigen, dass viele Fälle bei männlichen Homosexuellen auftreten. Das britische Gesundheitsministerium empfiehlt außerdem, dass infizierte Personen während der Infektionsperiode enge Beziehungen vermeiden sollten. Außerdem wird empfohlen, Schutzmaßnahmen zu ergreifen, wenn sie 8 Wochen nach der Genesung noch enge Beziehungen haben [11].

Aufgrund der Verbreitung innerhalb der gleichgeschlechtlichen Gemeinschaft spekulieren manche Menschen darüber, ob es sich bei Affenpocken auch um eine sexuell übertragbare Krankheit handeln könnte. Derzeit gibt es jedoch keine entsprechenden Beweise. Beispielsweise wissen wir nicht, ob das Affenpockenvirus im Sperma einer infizierten Person vorhanden ist. Der Rat des britischen Gesundheitsministeriums besteht lediglich in der Vorsicht. Diese Infektionen können sehr wohl durch Körperkontakt mit Akne, Krusten usw. verursacht werden.[9]

Obwohl dieser Affenpockenausbruch die oben genannten beunruhigenden „unerwarteten“ Merkmale aufweist, deuten viele Informationen darauf hin, dass es sich dennoch um das Affenpockenvirus handelt, über das wir viel wissen.

Laut Sequenzierungsergebnissen mehrerer europäischer Länder wurde der Ausbruch durch einen westafrikanischen Stamm mit einer niedrigeren Sterblichkeitsrate verursacht[1]. Außerhalb Afrikas gab es bislang keine Todesfälle, und den vorliegenden Informationen zufolge verlaufen die meisten Infektionen nicht schwerwiegend, was mit der schwächeren Pathogenität des westafrikanischen Stamms übereinzustimmen scheint.

Angesichts der Schwere des Ausbruchs verdient die Situation in fünf afrikanischen Ländern eine genauere Betrachtung[1]:

Tabelle 2. Affenpockenepidemien in fünf afrikanischen Ländern (Kamerun, Zentralafrikanische Republik, Demokratische Republik Kongo, Nigeria, Republik Kongo)

Die fünf afrikanischen Länder haben mehr als 1.300 Fälle von Affenpocken gemeldet, darunter 69 Todesfälle. In der Demokratischen Republik Kongo, dem am schlimmsten betroffenen Land, gab es Anfang Mai 1.284 Infektionsfälle und 58 Todesfälle.

Wir können also feststellen, dass Afrika in diesem Jahr von einer lokalen Affenpocken-Epidemie betroffen war, was zweifellos das Risiko einer Ausbreitung der Infektion in andere Teile der Welt erhöht. Die außerhalb Afrikas beobachteten Infektionen könnten ein realer Ausdruck dieses Ausbreitungsrisikos sein.

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Welche Mittel stehen uns zur Verfügung, um mit dem Affenpockenvirus umzugehen?

In jüngster Zeit wurde in einigen Artikeln im Internet die extreme Besorgnis darüber geäußert, dass es für Affenpocken keine Heilung gebe, was ebenfalls eine sehr einseitige Aussage ist.

Gegen Affenpocken gibt es derzeit keine bewährte Behandlung, doch das bedeutet nicht, dass wir ihnen hilflos ausgeliefert sind.

Erstens verlaufen die meisten Affenpockeninfektionen relativ mild und sind nicht lebensbedrohlich. Daher reichen für die meisten Infizierten bestimmte Erhaltungsbehandlungen aus und es besteht kein Grund zur Panik, da es kein spezifisches Medikament gibt.

Zweitens hat der Pockenimpfstoff aufgrund seiner Ähnlichkeit mit dem Pockenvirus auch eine gewisse Schutzwirkung gegen das Affenpockenvirus. Basierend auf historischen Daten aus Afrika und anderen Ländern ist die Pockenimpfung zu etwa 85 % wirksam gegen Affenpocken[1]. Da die Pocken jedoch ausgerottet sind, wurden in den meisten Teilen der Welt großflächige Pockenimpfungen schon lange eingestellt. Daher ist der Immunschutz der Bevölkerung gegen Affenpocken relativ schwach. Der Einsatz von Pockenimpfstoffen in Schlüsselpopulationen kann uns jedoch dennoch dabei helfen, auf diesen Affenpockenausbruch zu reagieren.

Aufgrund der relativ langen Inkubationszeit des Affenpockenvirus kann die Pockenimpfung auch nach einer Exposition noch eine Rolle als Postexpositionsprophylaxe spielen. Bei Kontaktpersonen mit hohem Risiko, wie etwa Familienangehörigen von Infizierten und medizinischem Personal, kann eine Pockenimpfung so bald wie möglich nach dem Kontakt mit dem Patienten in Erwägung gezogen werden. Früheren Studien zufolge könnte eine Impfung innerhalb von 4 Tagen nach dem Kontakt eine bessere Wirkung haben [1].

Was antivirale Medikamente angeht, wurde Tecovirimat in einigen Ländern zur Behandlung des Affenpockenvirus zugelassen. Da es in der Vergangenheit jedoch nur sehr wenige Ausbrüche von Affenpockeninfektionen gab, basiert diese Art von antiviralen Medikamenten eher auf Erkenntnissen aus Tierversuchen und einigen Fällen von „Compassionate Use“, so dass von ihrer klinischen Wirksamkeit nicht gesagt werden kann, dass sie ausreichend ist.

So veröffentlichten britische Forscher am 24. Mai dieses Jahres eine Arbeit im „Lancet“, in der sie sieben Fälle von Affenpockeninfektionen im Land von 2018 bis 2021 retrospektiv analysierten [12]. Eine der infizierten Personen wurde mit Tecovirimab behandelt und sowohl die Viruslast als auch die klinischen Symptome verbesserten sich nach der Einnahme des Medikaments. Allerdings reichen solche Einzelfälle offensichtlich nicht aus, um die Wirksamkeit des Medikaments zu beweisen. Sollte sich der Ausbruch der Affenpocken jedoch weiter ausbreiten oder die Symptome bei den Patienten stärker werden, blieben solche antiviralen Medikamente zumindest als „Compassion Use“ eine Option.

Neben diesen Impfstoffen und Medikamenten sollten wir nicht vergessen, wie nützlich Methoden sind, die auf epidemiologischen Erhebungen basieren, wie etwa die Isolierung infizierter Personen und die Verringerung des Risikos enger Kontakte. Basierend auf den Ergebnissen der Genomsequenzierung unterscheidet sich das diesmal ausgebrochene Affenpockenvirus nicht wesentlich von früheren Ausbrüchen [1]. In Kombination mit der aktuellen Fallverfolgung handelt es sich bei Affenpocken immer noch um eine Krankheit, die nicht sehr ansteckend ist und für die Übertragung engen Kontakt erfordert. Eine engmaschigere Untersuchung von Personen mit Verdacht auf Aknesymptome und eine rechtzeitige Blockierung der Übertragung wären eine sehr wichtige und wahrscheinlich wirksame Reaktionsmaßnahme.

Dass wir über diese Reaktionsinstrumente verfügen, bedeutet natürlich nicht, dass der aktuelle Ausbruch der Affenpocken keine Herausforderung darstellt.

Einerseits könnte die tatsächliche Zahl der Infektionen in vielen Ländern viel höher sein als die derzeit gezählten Zahlen. Im Update zur Affenpocken-Epidemie vom 29. Mai fasste die WHO die Gesamtzahl der Fälle bis zum 26. Mai mit 257 zusammen, allerdings gab es zu diesem Zeitpunkt in vielen Ländern noch zahlreiche Verdachtsfälle, die noch analysiert wurden. Am 31. Mai erklärte der Leiter der technischen Arbeitsgruppe der WHO für Affenpocken in einem Interview, dass die Zahl der Fälle auf 550 gestiegen sei und 30 Länder betreffe[13]. Bis zum 2. Juni war die Zahl der Fälle auf 643 gestiegen.[14] Dies bedeutet zweifellos, dass die Ausbreitung des Virus schwerwiegender ist als zuvor und dass sich mehr Länder und Regionen an der Prävention und Kontrolle beteiligen müssen.

Andererseits sind die weltweiten Vorräte sowohl an Pockenimpfstoffen als auch an potenziellen Medikamenten wie Tecovirida begrenzt [1]. Mit Ausnahme einer kleinen Zahl von Hochrisikogruppen ist für die meisten Menschen zu diesem Zeitpunkt weder eine Auffrischungsimpfung gegen Pocken noch die Einnahme antiviraler Medikamente erforderlich. Doch da sich das Affenpockenvirus mittlerweile in so vielen Ländern ausbreitet, wird es eine Herausforderung sein, die gelagerten Medikamente so einzusetzen, dass sie die größtmögliche Wirkung erzielen, und die Reserven rechtzeitig aufzustocken.

Es besteht jedoch kein Grund zur Panik wegen des aktuellen Affenpockenausbruchs. Die Menschheit ist derzeit bedroht, weil sich das Affenpockenvirus weiter ausbreiten wird, wenn es nicht rechtzeitig unter Kontrolle gebracht wird. Sollte es zu einer relativ stabilen Durchseuchung der Bevölkerung kommen, besteht die Gefahr, dass wir noch lange mit diesem Virus zu kämpfen haben werden. Die WHO und die öffentlichen Gesundheitsorganisationen verschiedener Länder aktualisieren ständig ihre Informationen und verbessern ihre Reaktionspläne. Damit soll nicht Panik geschürt und die Angst geweckt werden, dass Affenpocken die nächste COVID-19-Erkrankung sein könnten, sondern die Ausbreitung des Virus soll durch eine verstärkte Untersuchung von Verdachtsfällen so früh wie möglich eingedämmt werden.

Hinsichtlich Infektiösität, Verbreitungsgebiet und Gesamtzahl der Fälle sind Affenpocken nicht mit dem neuen Coronavirus vergleichbar. Allerdings gibt es in beiden Fällen anfängliche Invasionswege von Wildtieren auf den Menschen. Mit der Entwicklung der menschlichen Gesellschaft ist unser „Konflikt“ mit der Natur immer intensiver geworden. Hierzu gehört die kontinuierliche „Invasion“ unseres Lebens durch verschiedene Viren, deren natürliche Wirte Wildtiere sind. Wie mit dieser langfristigen Bedrohung durch neue Infektionskrankheiten umgegangen werden soll, ist möglicherweise eine Frage, über die sich der öffentliche Gesundheitsbereich auch in Zukunft Gedanken machen muss.

Verweise

[1] https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON388

[2] https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON385

[3] https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/about.html

[4] https://africacdc.org/disease/monkeypox/

[5] https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/outbreak/us-outbreaks.html

[6] https://www.gov.uk/government/publications/principles-for-monkeypox-control-in-the-uk-4-nations-consensus-statement/principles-for-monkey pox-control-in-the-uk-4-nations-consensus-statement#:~:text=There%20are%202%20clades%20of,occasionally%20exported%20to%20other%20regions.

[7] https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/symptoms.html

[8] https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/smallpox

[9] https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/transmission.html

[10] https://www.cnbc.com/2022/05/20/what-is-monkeypox-and-how-dangerous-is-it-cases-are-rising-globally.html

[11] https://www.gov.uk/ Government/news/public-health-agencies-issue-monkeypox-guidance-to-control-transmission

[12] https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(22)00228-6/fulltext

[13] https://www.cnn.com/2022/05/31/health/monkeypox-update-who/index.html

[14] https://www.cnn.com/2022/06/02/health/monkeypox-endemic-silent-spread/index.html

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