Gutes Preis-Leistungs-Verhältnis mit sechs Hauptindikationen! Aktualisierung der chinesischen Leitlinien zur ambulanten Blutdruckmessung

Kürzlich veröffentlichte die China Hypertension League in dieser Zeitschrift die Leitlinien zur ambulanten Blutdrucküberwachung in China für 2020 [1]. Diese Leitlinie ist eine Aktualisierung des 2015 veröffentlichten „Expertenkonsenses zur klinischen Anwendung der ambulanten Blutdrucküberwachung“.

Die Richtlinien weisen darauf hin, dass die dynamische Blutdrucküberwachung vier Hauptfunktionen hat: Verbesserung der Genauigkeit der Hypertoniediagnose; Verbesserung der Risikobewertung; Bewertung der Wirksamkeit einer blutdrucksenkenden Behandlung; und Anleitung zur individuellen Behandlung von Bluthochdruck.

1. Preis-Leistungs-Verhältnis

Britische und amerikanische Wissenschaftler haben herausgefunden, dass die dynamische Blutdrucküberwachung zwar gewisse Kosten verursacht, jedoch die Fehldiagnose von Bluthochdruck verringern, eine wirksame gezielte Behandlung ermöglichen und kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Ereignisse deutlich reduzieren kann, was letztlich Kosten spart.

Chinesische Wissenschaftler haben außerdem herausgefunden, dass den konservativsten Schätzungen zufolge jeder in die dynamische Blutdrucküberwachung investierte Yuan in den nächsten fünf bis sieben Jahren 12 Yuan an medizinischen Kosten einsparen kann.

2. Es gibt zwei Hauptindikationen: die Bestätigung der Diagnose Bluthochdruck und die Beurteilung der Wirksamkeit einer blutdrucksenkenden Behandlung.

Es gibt drei Arten von Situationen, in denen Bluthochdruck eindeutig diagnostiziert werden sollte: (1) neu entdeckter Bluthochdruck vom Grad 1-2 in der Praxis; (2) hoher normaler Praxisblutdruck, jedoch mit kombinierten Endorganschäden oder hohem kardiovaskulären Risiko; (3) große Blutdruckschwankungen oder Verdacht auf orthostatische Hypotonie, postprandiale Hypotonie, sekundäre Hypertonie usw.

Auch bei der Bewertung und Optimierung der blutdrucksenkenden Wirkung gibt es drei Kategorien: (1) Der klinische Blutdruck hat den Zielwert erreicht, es treten jedoch weiterhin kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Komplikationen auf oder es treten neue Zielorganschäden auf; (2) Die Diagnose einer refraktären Hypertonie ist eindeutig oder der klinische Blutdruck entspricht nicht dem Zielwert. (3) In klinischen Prüfungen wird die blutdrucksenkende Wirkung einer medikamentösen oder apparativen Therapie evaluiert.

Die Richtlinien empfehlen, dass bei Patienten mit Bluthochdruck und gleichzeitiger Fettleibigkeit, metabolischem Syndrom, Diabetes, Nierenerkrankungen, obstruktivem Schlafapnoe-Hypopnoe-Syndrom usw. häufig ein erhöhtes Risiko für latente Hypertonie, einen abnormalen zirkadianen Blutdruckrhythmus und große Blutdruckschwankungen besteht. Daher ist eine dynamische Blutdrucküberwachung erforderlich, um den Blutdruck und die Blutdruckvariabilität genau zu beurteilen.

Es ist zu beachten, dass bei der Verwendung einer dynamischen Blutdrucküberwachung zur Beurteilung der Wirksamkeit einer blutdrucksenkenden Behandlung die ursprüngliche blutdrucksenkende Arzneimittelbehandlung beibehalten werden sollte und kein Absetzen der blutdrucksenkenden Arzneimittel erforderlich ist.

Achten Sie bei Patienten mit asymmetrischem Blutdruck in beiden Armen darauf, für die Überwachung die Seite mit dem höheren Blutdruck auszuwählen.

Aufgrund der absoluten Herzrhythmusstörung bei Patienten mit Vorhofflimmern ist die einzelne Blutdruckmessung fehleranfällig. Mehrere Messungen können die Genauigkeit der Blutdruckbestimmung verbessern. Mehrere veröffentlichte Studien mit kleinen Stichproben ergaben jedoch keinen signifikanten Unterschied in der Erfolgsrate der ambulanten Blutdrucküberwachung bei Patienten mit Vorhofflimmern im Vergleich zu Patienten mit Sinusrhythmus.

3. Diagnostische Kriterien

Als Hypertonie gilt ein Klinikblutdruck von 140/90 mmHg, ein 24-Stunden-Durchschnittsblutdruck von ≥130/80 mmHg, ein Tagesdurchschnittsblutdruck von ≥135/85 mmHg oder ein Nachtdurchschnittsblutdruck von ≥120/70 mmHg.

Die entsprechenden Werte des Klinikblutdrucks und des dynamischen Blutdrucks auf jeder Ebene sind in der folgenden Tabelle aufgeführt.

4. Blutdruckbelastung: Kein zusätzlicher Wert

In der klinischen Forschung werden Blutdruckmesszeit und Blutdruck häufig als Kurve dargestellt und die Fläche unter der Kurve, wenn der Blutdruck den Normalwert überschreitet, wird als Blutdruckbelastung genommen.

Allerdings wird in den Leitlinien darauf hingewiesen, dass die Blutdruckbelastung nach Berücksichtigung des Durchschnittswerts aus systolischem und diastolischem Blutdruck keinen zusätzlichen prädiktiven Wert für Zielorganschäden oder das Risiko von Komplikationen hat.

5. Morgenhypertonie: definiert als durchschnittlicher Blutdruck ≥ 135/85 mmHg während der Morgenperiode

Definition: Morgenhypertonie wird als ein durchschnittlicher ambulanter Blutdruckwert von ≥135/85 mmHg in den frühen Morgenstunden definiert, unabhängig davon, ob der Blutdruck zu anderen Zeiten erhöht ist.

Am frühen Morgen treten die meisten kardiovaskulären und zerebrovaskulären Ereignisse auf. Die höchste Inzidenz von Herzinfarkt, plötzlichem Herztod und Schlaganfall liegt 4 bis 6 Stunden vor und nach dem Aufwachen.

Es gibt jedoch auch die Ansicht [2], dass die Heimüberwachung des Blutdrucks eine bessere Wiederholbarkeit aufweist als die dynamische Blutdrucküberwachung bei Blutdruckmessungen am frühen Morgen und möglicherweise einen engeren Zusammenhang mit Zielorganschäden aufweist.

Obwohl eine dynamische Blutdrucküberwachung auch zur Messung und Kontrolle des morgendlichen Blutdrucks verwendet werden kann, hat die Blutdrucküberwachung zu Hause möglicherweise einen größeren klinischen Anwendungswert.

6. Nächtlicher Bluthochdruck: Die Prävalenzrate unter Chinesen ist höher als in Europa und Amerika

Im Vergleich zum Blutdruck am Tag ist der Blutdruck in der Nacht enger mit dem Risiko der Gesamtmortalität und der kardiovaskulären und zerebrovaskulären Mortalität verbunden, und der Blutdruck in der Nacht kann das Sterberisiko unabhängig vom Blutdruck am Tag vorhersagen.

Die Richtlinien weisen darauf hin, dass die Prävalenz isolierter nächtlicher Hypertonie in der chinesischen Bevölkerung bei etwa 10,0 % liegt und damit deutlich höher ist als in der europäischen und amerikanischen Bevölkerung (6,0 %–7,9 %).

Dies kann mit dem häufigen Auftreten von salzempfindlicher Hypertonie in der chinesischen Bevölkerung, einer natriumreichen Ernährung und einer erhöhten Natrium- und Reabsorption im proximalen Tubulus zusammenhängen.

Nach dem Ausschluss sekundärer Faktoren empfehlen die Leitlinien drei Optionen für die Behandlung von Bluthochdruck tagsüber und nachts: (1) die Kontrolle durch langwirksame Medikamente allein oder in Kombination; (2) Einsatz neuer blutdrucksenkender Medikamente, die den nächtlichen Blutdruck wirksam senken können, wie beispielsweise Sacubitril/Valsartan; (3) Nehmen Sie vor dem Schlafengehen mittel- und kurzwirksame blutdrucksenkende Medikamente ein, um den nächtlichen Bluthochdruck weiter zu kontrollieren.

Bei Hypertoniepatienten mit Non-Dipper- und Anti-Dipper-Blutdruckrhythmus ist es ratsam, die nächtliche Blutdruckkontrolle zu verstärken; Bei Hypertoniepatienten mit extrem schnellem Blutdruckabfall sollte darauf geachtet werden, einen übermäßigen Blutdruckabfall in der Nacht zu vermeiden, da dieser das Risiko ischämischer kardiovaskulärer und zerebrovaskulärer Ereignisse erhöhen kann.

7. Refraktäre Hypertonie: Der Weißkitteleffekt muss ausgeschlossen werden

Bei Verdacht auf refraktäre Hypertonie wird häufig davon ausgegangen, dass sie durch den Weißkitteleffekt verursacht wird. Daher kann anhand der Ergebnisse der dynamischen Blutdrucküberwachung zwischen echter und falscher refraktärer Hypertonie unterschieden werden.

Ausländische Studien haben gezeigt, dass bei 8.295 Patienten mit Verdacht auf refraktäre Hypertonie die Ergebnisse der dynamischen Blutdrucküberwachung zeigten, dass 37,5 % einen Weißkitteleffekt, also eine pseudorefraktäre Hypertonie, aufwiesen.

8. Versteckter Bluthochdruck: Übergewicht/Adipositas, Rauchen, Metabolisches Syndrom und chronische Nierenerkrankungen sind Hochrisikogruppen

In den Richtlinien heißt es, dass die Prävalenz der maskierten Hypertonie in meinem Land bei etwa 10 bis 18 % liegt. Das kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Risiko von Patienten mit versteckter unkontrollierter Hypertonie ist etwa 1,8-mal höher als das von Patienten mit normaler Blutdruckkontrolle.

In der klinischen Praxis ist es jedoch nicht realistisch, alle Patienten mit normalem Blutdruck in der Klinik auf versteckte Hypertonie zu untersuchen. Die Leitlinien empfehlen ein Screening für Hochrisikogruppen für maskierte Hypertonie, etwa Männer, übergewichtige oder fettleibige Patienten, Raucher und Patienten mit metabolischem Syndrom und chronischer Nierenerkrankung.

Bei Patienten, deren Blutdruck in der Praxis normal bis hoch ist, die aber offensichtliche Schäden an den Endorganen aufweisen und bei denen keine anderen offensichtlichen Risikofaktoren für Herz-Kreislauf- und zerebrovaskuläre Erkrankungen vorliegen, muss eine dynamische 24-Stunden-Blutdrucküberwachung in Betracht gezogen werden, um auf versteckte Hypertonie zu prüfen und Fehldiagnosen zu vermeiden.

9. Parkinson-Patienten: oft kombiniert mit orthostatischer Hypotonie und umgekehrtem Blutdruckabfall

Eine kardiovaskuläre autonome Dysfunktion ist eines der häufigsten nicht-motorischen Symptome bei Patienten mit Parkinson-Krankheit. Sie äußert sich oft in abnormalen Blutdruckschwankungen und kann sogar vor dem Auftreten motorischer Symptome auftreten.

Eine multizentrische Studie zu einem Patientenregister für Parkinson in meinem Land ergab, dass unter den Parkinson-Patienten ohne Vorgeschichte von Blutdruckanomalien etwa 25 % eine orthostatische Hypotonie und mehr als 50 % einen umgekehrten Blutdruckabfall aufwiesen.

Wenn der zirkadiane 24-Stunden-Blutdruckrhythmus des Patienten einen umgekehrten „Dipper“ aufweist, ist die Wahrscheinlichkeit einer orthostatischen Hypotonie deutlich erhöht. Parkinson-Patienten mit orthostatischer Hypotonie weisen stärkere nicht-motorische Symptome, autonome Funktionsstörungen und kognitive Beeinträchtigungen sowie stärkere kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Schäden auf.

11. Es wird empfohlen, standardisierte Berichte zur dynamischen Blutdrucküberwachung zu verwenden.

Der Inhalt der 24-Stunden-Berichte zur dynamischen Blutdrucküberwachung sollte standardisiert und der Inhalt der von verschiedenen Geräten generierten dynamischen Blutdruckberichte sollte vereinheitlicht werden.

12. Fördern Sie die dynamische Blutdrucküberwachung in der Gemeinde

Die Gemeinschaft ist das wichtigste Schlachtfeld für die Prävention und Behandlung von Bluthochdruck, aber die medizinischen Einrichtungen der Primärversorgung und des Gesundheitswesens stehen vor praktischen Problemen, wie etwa dem Mangel an Geräten zur dynamischen Blutdrucküberwachung, dem Mangel an erfahrenen Ärzten, die dynamische Blutdruckberichte analysieren und interpretieren können, und der mangelnden Compliance der Patienten.

Um die Qualität der Hypertoniebehandlung in der Bevölkerung zu optimieren und zu verbessern, empfehlen die Leitlinien, die Zugänglichkeit der dynamischen Blutdrucküberwachung in der Bevölkerung aus mehreren Dimensionen heraus zu verbessern und die Homogenität der Überwachungsqualität zu fördern.

Die Leitlinien empfehlen außerdem die Förderung und Anwendung vernetzter Plattformen zur Fernanalyse und Berichterstattung des dynamischen Blutdrucks sowie medizinischer Allianzmodelle, um den Engpass des unzureichenden fachlichen und technischen Personals auf der Basisebene zu beheben.

Quelle:

[1] Ausschuss „Leitlinien zur ambulanten Blutdrucküberwachung“ der National Hypertension League. Richtlinien zur ambulanten Blutdrucküberwachung in China 2020. Chinesisches Journal der Verbreitung, 2021, 36: 313-328. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2021.04.001. [Drücken und halten Sie den QR-Code unten oder scannen Sie ihn, um den vollständigen Text zu erhalten]

[2] Wang Jiguang. Interpretation des Konsenses asiatischer Experten zur ambulanten Blutdrucküberwachung. Chinesisches Journal der Zirkulation, 2019, 34(z1): 7-10. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2019. Beilage.003

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