Wie wählt man die Behandlung einer renalen Amyloidose? Kann es geheilt werden?

Autor: Liu Gang, Chefarzt, Erstes Krankenhaus der Peking-Universität

Rezensent: Mao Yonghui, Chefarzt, Pekinger Krankenhaus

Amyloidose ist eine relativ seltene Erkrankung. Mittlerweile sind über 30 Proteinarten als Ursache für Amyloidose bekannt. Der häufigste Typ ist der Leichtkettentyp, also der AL-Typ, der in unserem Land etwa 90 % ausmacht. AL-Amyloidose ist eine fortschreitende Erkrankung, bei der sich leichte Ketten monoklonaler Immunglobuline falsch falten und Amyloidproteine ​​bilden, die sich in Geweben und Organen ablagern und zu einer Zerstörung der Gewebestruktur sowie zu Organfunktionsstörungen führen.

Die Niere ist eines der am häufigsten von Amyloidose betroffenen Organe. In den Nieren lagern sich große Mengen abnormaler Amyloidsubstanzen ab, was zu einer abnormalen Nierenfunktion führt und zu Proteinurie, nephrotischem Syndrom und Niereninsuffizienz führt, die im Allgemeinen bei Menschen mittleren Alters und älteren Menschen über 40 Jahren auftritt.

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In den letzten Jahren konnte die Überlebensrate von Patienten mit renaler Amyloidose durch die Verbesserung der Diagnose- und Behandlungsmethoden sowie die Entdeckung neuer Therapeutika deutlich verbessert werden. Zu den üblichen Behandlungsmöglichkeiten zählen die autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation, Chemotherapie, immunmodulatorische Therapie, Therapie mit biologischen Wirkstoffen, Nierentransplantation usw.

1. Welche Patienten mit renaler Amyloidose sind für eine autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation geeignet?

Zunächst einmal ist die autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation bei polyklonalen Immunglobulin-verwandten Typen wie dem Leichtkettentyp und dem Schwerkettentyp wirksam, während andere Typen nicht nur unwirksam, sondern auch schädlich sind. Derzeit bietet die autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation die beste Therapiemöglichkeit bei Leichtketten-Amyloidose.

Zweitens besteht das größte Problem hinsichtlich der körperlichen Verfassung darin, ob das Herz betroffen ist. Wenn das Herz bereits betroffen ist und die Ventrikelwanddicke 1,3 cm überschreitet, ist die Sterblichkeitsrate bei der autologen hämatopoetischen Stammzelltransplantation in einer solchen Situation sehr hoch; die Sterblichkeitsrate in der Transplantationskammer kann bis zu 70 % betragen. Daher kam die medizinische Fachwelt später einstimmig zu dem Schluss, dass eine autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation bei Patienten mit Herzbeteiligung und einer Ventrikelwanddicke von mehr als 1,3 cm nicht zu empfehlen sei. Dadurch wird die Krankheit nicht geheilt und es erhöht sich auch das Sterberisiko.

Drittens ist das Risiko einer autologen hämatopoetischen Stammzelltransplantation größer, wenn die Nierenfunktion bereits beeinträchtigt ist.

Viertens spielt auch das Alter eine Rolle. Patienten über 70 Jahren wird eine autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation im Allgemeinen nicht empfohlen, da sie sehr riskant ist.

2. Kann eine autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation eine renale Amyloidose vollständig heilen?

Theoretisch können Patienten mit renaler Amyloidose geheilt werden, wenn sie sich einer autologen hämatopoetischen Stammzelltransplantation unterziehen.

Da bei der autologen hämatopoetischen Stammzelltransplantation die ursprünglichen Immunzellen vollständig entfernt werden, werden alle Immunzellen und Blutzellen entfernt und anschließend die autologen hämatopoetischen Stammzellen zurücktransfundiert, damit sie erneut wachsen können. Theoretisch werden die ursprünglich im Körper produzierten klonalen Plasmazellen zu 100 % abgetötet.

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Dies ist jedoch eine theoretische Spekulation, da bei der Myeloablation große Dosen von Chemotherapeutika eingesetzt werden, um Immunzellen und Blutzellen so weit wie möglich abzutöten und so Platz für die Implantation von Stammzellen zu schaffen. Der Nachteil besteht darin, dass es hochgiftig ist und von älteren und gebrechlichen Menschen oft nicht vertragen wird und es häufig zu schwerwiegenden Komplikationen kommt. Daher sollte die Dosierung von Chemotherapeutika anhand verschiedener Faktoren wie Nierenfunktion und Alter bestimmt werden. Bei einer zu hohen Dosierung können die Nebenwirkungen schwerwiegend sein und es kann zu lebensbedrohlichen Verletzungen des Patienten in der Transplantationskammer kommen. Daher muss die Dosierung situationsabhängig gewählt werden und ist relativ schwer zu beherrschen.

Obwohl es sich theoretisch um eine 100-prozentige Myeloablation handelt, können in Wirklichkeit noch immer kleine Mengen lebender Zellen übrig sein und die Überlebensfähigkeit der Tumorzellen ist noch relativ stark, sodass es in Zukunft zu einem Rückfall der Krankheit kommen kann.

Darüber hinaus sind die Blutzellen, die nach der Transfusion der autologen hämatopoetischen Stammzellen nachwachsen, zwar normal, es kann jedoch nicht ausgeschlossen werden, dass ähnliche Mutationen viele Jahre später erneut auftreten.

Daher liegt die 5-Jahres-Überlebensrate nach einer autologen hämatopoetischen Stammzelltransplantation im Allgemeinen bei etwa 80 %, nicht bei 100 %.

3. Welche Patienten mit renaler Amyloidose können eine Chemotherapie erhalten?

Die häufigste Amyloidose ist der Leichtkettentyp, sei es λ oder κ. Die Pathogenese liegt in den Plasmazellen, die diese abnormale monoklonale Leichtkette produzieren können. Es ist von Natur aus monoklonal. Wenn die Diagnosekriterien für ein multiples Myelom erfüllt sind, kann die Erkrankung direkt entsprechend dem multiplen Myelom behandelt werden.

Wenn die Anzahl der Plasmazellen nicht ausreicht, um die Diagnosekriterien für ein multiples Myelom zu erfüllen, basiert die Behandlung auf der monoklonalen Plasmazellerkrankung. Sie können eine Chemotherapie auf der Basis von Bortezomib in Betracht ziehen. Die klassischere Variante ist die BCD-Chemotherapie, die im Wesentlichen aus einer Kombination von drei Medikamenten besteht: Bortezomib, Cyclophosphamid und Dexamethason. Sofern Sie die Nebenwirkungen der Chemotherapeutika vertragen oder keine schwerwiegenden Nebenwirkungen auftreten, müssen Sie die Chemotherapie zu Ende führen.

Ausländischen Berichten zufolge können Chemotherapieschemata mit Bortezomib als Kern an die Wirksamkeit einer autologen hämatopoetischen Stammzelltransplantation heranreichen. Ohne Behandlung beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate nur etwa 15 %, was der natürlichen Prognose entspricht. Die 5-Jahres-Überlebensrate einer Chemotherapie nach diesem Schema kann von 15 % auf 60 % gesteigert werden. Der monoklonale Antikörper CD38 in Kombination mit dem in den letzten Jahren entwickelten BCD-Regime kann die Überlebensrate weiter verbessern.

Wenn der Patient das Chemotherapieschema mit Bortezomib nicht verträgt und die Nebenwirkungen zu groß sind, kann das Chemotherapieschema mit MPT in Betracht gezogen werden. Die Wirksamkeit dieser Methode wurde in der Geschichte nachgewiesen. Es handelt sich um eine Chemotherapie mit den Hauptwirkstoffen Melphalan, Prednison und Thalidomid. Die 5-Jahres-Überlebensrate kann von 15 % auf 30–40 % gesteigert werden.

Bei anderen Formen des Nierenversagens kann eine Nierentransplantation in Erwägung gezogen werden. Allerdings kommt es in der transplantierten Niere normalerweise auch zu einer Neubildung von abnormalen Proteinen, was zu einem Rückfall und wiederkehrendem Nierenversagen führt. Sind auch andere Organe betroffen, birgt dies ebenfalls Lebensrisiken.

Beim Leichtkettentyp können nur wenige Patienten das Stadium einer Dialyse erreichen. Normalerweise ist das Herz bereits betroffen, bevor es zum Nierenversagen kommt, und die Betroffenen sterben an der Herzbeteiligung. Daher werden Patienten mit Leichtkettentyp im Allgemeinen nicht nur einer Nierentransplantation unterzogen.