Wie wird ein septisches akutes Nierenversagen diagnostiziert und behandelt? Von einer geteilten Diagnose wird abgeraten!

Akutes Nierenversagen (ANV) ist ein klinisches Syndrom, das durch einen plötzlichen Abfall der glomerulären Filtrationsrate aus verschiedenen Gründen innerhalb kurzer Zeit, eine Ansammlung stickstoffhaltiger Substanzen im Körper und eine schnelle Entwicklung von Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Gleichgewichtsstörungen sowie systemischen Komplikationen gekennzeichnet ist. Mit der zunehmenden Alterung der Gesellschaft, dem unregelmäßigen Gebrauch von Medikamenten und der Zunahme schwieriger Operationen und invasiver Untersuchungen weist die Inzidenzrate einen steilen Aufwärtstrend auf. Darunter ist das septische akute Nierenversagen (SAKI) gefährlicher und kann leicht zu irreversiblen Schäden am Herzen, Gehirn, der Lunge und anderen wichtigen Organen des Patienten führen und so das Leben des Patienten bedrohen. Daher sollte das medizinische Personal SAKI mehr Aufmerksamkeit schenken.

Die Pathogenese von SAKI ist relativ komplex und ihr spezifischer Mechanismus ist noch nicht geklärt. Derzeit geht man davon aus, dass die Pathogenese von SAKI hauptsächlich auf systemischen und renalen hämodynamischen Anomalien, immun- und entzündungsbedingten Schäden sowie der Apoptose tubulärer Zellen beruht. Epidemiologische Studien haben ergeben, dass ältere Menschen und Frauen häufiger an SAKI erkranken. Darüber hinaus können chronische Nierenerkrankungen, Diabetes, Herzinsuffizienz, bösartige Tumore und Lebererkrankungen die Anfälligkeit für SAKI erhöhen. Daher muss sich die klinische Praxis auf diese Hochrisikogruppe konzentrieren.

01Die Diagnose SAKI ist nicht unabhängig und muss die dualen Diagnosekriterien von Sepsis und AKI erfüllen

Die Diagnose SAKI ist nicht unabhängig und kann nicht separat diagnostiziert werden. Es müssen die dualen Diagnosekriterien Sepsis und AKI erfüllt sein. Bei der Diagnose einer Sepsis muss der Wert der Sequential Organ Failure Assessment Scale aufgrund einer Infektion den Sepsis-3-Richtlinien von 2016 entsprechen und eine Änderung von ≥ 2 Stunden kann zur Diagnose einer Sepsis verwendet werden. In Bezug auf die AKI-Diagnose kann gemäß den Kriterien zur Verbesserung globaler Ergebnisse von Nierenerkrankungen eine AKI diagnostiziert werden, wenn der absolute Serumkreatininwert innerhalb von 48 Stunden um ≥ 26,5 μmol/l ansteigt, oder wenn das Serumkreatinin innerhalb einer Woche um das 1,5-fache des Ausgangswerts ansteigt, oder wenn das 6-Stunden-Urinvolumen weniger als 0,5 ml/(kg·h) beträgt. Darüber hinaus muss, wenn beide der oben genannten Diagnosekriterien erfüllt sind, beachtet werden, dass das akute Nierenversagen (AKI) eine Folge der Sepsis sein muss.

Serumkreatinin und Urinvolumen sind als diagnostische Marker nicht spezifisch und können nicht dazu beitragen, die Diagnose rechtzeitig zu bestätigen. Studien haben jedoch gezeigt, dass neutrophiles Gelatinase-assoziiertes Lipocalin im Urin und aktivierter Transkriptionsfaktor 3 in Urin-Exosomen bis zu einem gewissen Grad zur Frühdiagnose von SAKI verwendet werden können.

Darüber hinaus kann mittels Ultraschallangiographie auch eine Nierenmikroperfusion frühzeitig erkannt werden. Studien haben gezeigt, dass die Frühdiagnoserate bei über 80 % liegt, was auf eine frühere Schädigung der Nierenfunktion hinweisen kann.

02Drei Behandlungsmethoden für SAKI

Da der Mechanismus des durch Sepsis verursachten akuten Nierenversagens (AKI) noch nicht vollständig geklärt ist, gibt es derzeit keine wirksame Behandlung, um die Entwicklung einer SAKI zu verbessern. Die wichtigsten Behandlungsmethoden sind wie folgt.

(1) Kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT): CRRT bezieht sich auf eine Gruppe extrakorporaler Blutreinigungsbehandlungstechnologien. Es handelt sich um einen allgemeinen Begriff für alle kontinuierlichen und langsamen Behandlungsmethoden zur Entfernung von Wasser und gelösten Stoffen. Zu den Modi gehören SCUF, CWHD, CVVH und CVVHDF. Derzeit wird CRRT in der Klinik routinemäßig zur Behandlung von SAKI eingesetzt. Darüber hinaus gibt es einige experimentelle Behandlungsmethoden, wie beispielsweise die gepaarte Plasmafiltrationsadsorption, selektive Zelladsorptionsgeräte und die Hämoperfusion von Polymyxin B-immobilisierten Adsorptionssäulen.

(2) Flüssigkeitstherapie: Die Art der Flüssigkeitstherapie orientiert sich an den Empfehlungen der Sepsis-Leitlinien 2012. Kristalloide Flüssigkeiten können zur frühen Flüssigkeitsreanimation bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock verwendet werden, und Hydroxyethylstärke sollte mit Vorsicht verwendet werden.

(3) Medikamentöse Behandlung: Zu den derzeit häufig verwendeten Medikamenten gehört alkalische Phosphatase, die Endotoxine dephosphorylieren und inaktivieren und dadurch die endogenen Immunreaktionen verbessern kann. Erythropoietin ist ein multifunktionales zytoprotektives Hormon, das in verschiedenen Geweben entzündungshemmende, antioxidative, antiapoptotische und erythropoietische Wirkungen hat. Erythrozytenrezeptoragonisten schützen die Nieren hauptsächlich durch die Hemmung der Entzündungsreaktion. Ergänzend können auch Medikamente wie Antibiotika oder gezielte Molekular- und Zelltherapien zum Einsatz kommen, die je nach klinischer Situation des Patienten eingesetzt werden können.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass SAKI eine besondere Form des akuten Nierenversagens ist. Aufgrund seines einzigartigen und komplexen pathophysiologischen Mechanismus ist unser Verständnis davon noch unzureichend. Daher müssen Kliniker dieser Krankheit weiterhin genügend Aufmerksamkeit schenken und über ausreichende Kenntnisse verfügen, um sie besser verhindern und behandeln zu können.

Quellen:

[1] Yan Wenyan, Mao Huijuan. Fortschritte in der Diagnose und Behandlung von septischem akutem Nierenversagen[J]. Journal of Clinical Nephrology, 2016, 16(02): 120-123.