[Programm zur kreativen Kultivierung] Wie wurde eine weit verbreitete und leicht behandelbare Krankheit, Syphilis, zu einer unheilbaren Krankheit?

Dinge, die vor 20 Jahren mit einer Pille gelöst werden konnten, erfordern heute eine Injektion. In weiteren zehn Jahren benötigen wir möglicherweise Antibiotika mit schwerwiegenderen Nebenwirkungen oder gar keiner Heilung. In Zukunft könnte Gonorrhoe sogar zu einer unheilbaren Krankheit werden.

Von Ed Cara
Zusammenstellung | Turmfalke

Gonorrhoe ist eine sexuell übertragbare Krankheit (STD), von der wir immer häufiger hören. Im Februar dieses Jahres meldeten Beamte des öffentlichen Gesundheitswesens in Großbritannien jedoch drei einzigartige Fälle von Gonorrhoe – die Betroffenen waren mit hochresistenten Stämmen infiziert. Diese „Super-Gonorrhoe“ könnte zur ersten Gesundheitsbedrohung werden und in der sogenannten „post-antibiotischen Ära“ zu einer weitverbreiteten Krankheit werden.

Der Erreger der Gonorrhoe ist Neisseria gonorrhoeae, allgemein bekannt als Gonokokken. Es handelt sich um einen Erreger, der den Menschen befällt und erstmals 1879 vom deutschen Arzt Albert Neisser isoliert wurde. Wie viele Infektionskrankheiten konnte auch Gonorrhoe lange Zeit gut mit Antibiotika behandelt werden. Durch das Auftreten medikamentenresistenter Stämme sind einige Krankheiten jedoch wieder zu einem Problem geworden, und Gonorrhoe ist eine davon.

Arzneimittelresistente Bakterien werden auch als „Superbugs“ bezeichnet. Im Jahr 2019 belief sich die Gesamtzahl der Todesfälle, die weltweit direkt durch Superbakterien verursacht wurden, auf 1,27 Millionen und war damit sogar höher als die Gesamtzahl der Todesfälle, die durch die drei großen Infektionskrankheiten Tuberkulose, AIDS und Malaria verursacht wurden. Einem kürzlich im „Lancet“ veröffentlichten Bericht zufolge könnte die Gesamtzahl der Todesfälle durch Superbakterien auf 5 Millionen angestiegen sein. Einer 2018 veröffentlichten Studie zufolge starben im Jahr 2010 in den USA bis zu 160.000 Menschen durch Superbakterien.

Diese Superbakterien befallen uns meist dann, wenn wir am verwundbarsten sind – wenn wir krank sind. Krankenhäuser sind häufig Brutstätten dieser Superkeime. Ein Grund dafür ist, dass die meisten Menschen hier unter verschiedenen gesundheitlichen Problemen leiden. Der andere Grund besteht darin, dass Antibiotika in Krankenhäusern weit verbreitet sind, was die Aussortierung medikamentenresistenter Bakterien erleichtert. Daher konzentriert sich der Kampf gegen Superkeime heute vor allem auf Krankenhäuser und andere medizinische Einrichtungen. Dies bedeutet jedoch nicht, dass Antibiotika nur an diesen Orten eingesetzt werden. Auch landwirtschaftliche Betriebe sind Orte, an denen Antibiotika in großem Umfang eingesetzt werden (weitere Informationen finden Sie unter „Krise auf dem Tisch: Können wir noch sicher Fleisch essen?“).

Doch Gonorrhoe ist viel weiter verbreitet. Und im Laufe der Jahre haben wir verschiedene Medikamente eingesetzt, um sie zu bekämpfen, und es hat sich eine Resistenz entwickelt. Für viele infizierte Patienten sind Gonokokken der erste Superkeim, mit dem sie in Berührung kommen. Tatsächlich besteht, sobald wir mit der Einnahme von Antibiotika beginnen, das Risiko, dass Bakterien Fluchtmechanismen entwickeln. Ein genauerer Blick auf die Geschichte der Gonorrhoe-Behandlung zeigt, dass das Problem der Gonorrhoe-Resistenz bereits 1930 auftrat. Sulfonamide waren die ersten eingesetzten Antibiotika, und schon bald stießen die Ärzte auf Behandlungsfehler – diese gab es von Anfang an, aber die nichtresistenten Bakterien, die Menschen infizieren, wurden langsam durch resistente Bakterien ersetzt, und die Zahl der Behandlungsfehler nahm mit der Zeit zu. David Hyun, Leiter des Antibiotikaresistenzprojekts des Pew Charitable Trusts, wies darauf hin, dass dieser Vorfall den historischen Kontext der Entstehung von Antibiotikaresistenzen widerspiegele.

In den letzten Jahren hat unser Wettrüsten im Kampf gegen Gonorrhoe einen Punkt erreicht, an dem nur noch zwei Antibiotika als Standardbehandlung empfohlen werden – Azithromycin, ein orales Medikament, und Ceftriaxon, ein injizierbares Medikament – ​​und es wird immer schlimmer. Azithromycin gehört zur Klasse der Makrolid-Antibiotika und kann die bakterielle Proteinsynthese hemmen, indem es an die 23S-rRNA der bakteriellen 50S-Ribosomenuntereinheit bindet und die Synthese der 50S-Ribosomenuntereinheit hemmt. Der antibakterielle Mechanismus von Ceftriaxon ist der gleiche wie der von Penicillin. Es kann an ein oder mehrere Penicillin-bindende Proteine ​​(PBPs) binden, um den letzten Transpeptidierungsschritt der Peptidoglycansynthese zu hemmen und dadurch die Synthese der bakteriellen Zellwand und damit das Bakterienwachstum zu hemmen. Im Gegensatz dazu ist Ceftriaxon gegenüber β-Lactamasen, einschließlich Penicillinasen und Cephalosporinasen, sehr stabil.

Um das Jahr 2015 herum traten in manchen Gegenden zahlreiche Azithromycin-resistente Stämme auf, sodass Ärzte in den USA und vielen anderen Ländern die Strategie der Kombinationstherapie mit zwei Medikamenten verfolgten.

Im Jahr 2018 bewahrheiteten sich die schlimmsten Befürchtungen der Experten: Ein britischer Patient infizierte sich mit einem Stamm, der zudem eine hohe Resistenz gegen die Medikamentenkombination aufwies. Bald wurden zwei ähnliche Fälle in Australien gemeldet.

Die Fälle lassen sich bis nach Südostasien zurückverfolgen, was einige zu der Vermutung veranlasst, dass zwischen dem Supererreger und der dortigen Sextourismusbranche eine Verbindung besteht. Doch die Skeptiker verfügen über keine eindeutigen Beweise und stellen lediglich Vermutungen auf Grundlage einer Untersuchung eines EU-Beamten an (nur einer der drei Patienten gab zu, sich bei dortigen Sexarbeiterinnen angesteckt zu haben). Hyun weist darauf hin, dass viele Entwicklungsländer nur über begrenzte Möglichkeiten verfügen, resistente Stämme zu verfolgen. Das bedeutet, dass wir die Dynamik sogenannter „panresistenter Infektionen“ erst kennen, wenn sie sich wie ein Lauffeuer verbreiten.

Die vorhandenen harten Daten zur Gonorrhoe-Resistenz sehen nicht vielversprechend aus. Ein 2021 in The Lancet veröffentlichter Bericht von Wissenschaftlern der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zeigte, dass von 2017 bis 2018 die Resistenz gegen Azithromycin und Ceftriaxon in 73 Ländern weltweit zunahm [2]. Die US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) schätzen, dass im Jahr 2020 etwa die Hälfte der Gonorrhoe-Infektionen gegen mindestens eines der beiden oben genannten Antibiotika resistent waren, in der Regel gegen Azithromycin. Daher empfehlen die CDC und andere Organisationen die Verwendung von Azithromycin für Patienten mit unkomplizierter Gonorrhoe nicht mehr[3].

Die einzige verbleibende Option war Ceftriaxon – eine höhere Dosis als üblich. Zumindest in den USA ist die Gonorrhoe-Resistenz gegen Ceftriaxon derzeit relativ gering. Es gibt jedoch keine Garantie dafür, dass der Wert so niedrig bleibt. Schließlich ist dies die einzige verbleibende Option für die Erstlinienbehandlung.

Im Dezember 2020, etwa zur selben Zeit, als die CDC die Empfehlung für Azithromycin einstellte, meldeten Ärzte in den USA den ersten Fall eines mutierten Gonokokkenstamms, der gegen Ceftriaxon resistent war.

Gonorrhoe ist oft schwer zu bemerken. Daten zeigen, dass etwa die Hälfte der Fälle keine Symptome aufweist. Manchmal kann es jedoch zu starker Übelkeit und erbrechensartigem Stuhlgang kommen, das Wasserlassen geht mit Schmerzen oder einem brennenden Gefühl einher und bei Frauen kann es während der Menstruation auch zu verstärkten Blutungen kommen. Die gefährlichste Form der Gonorrhoe ist jedoch die, die unbehandelt bleibt. Besonders bei Frauen können die durch Gonorrhoe verursachten Entzündungen die Fortpflanzungsorgane dauerhaft schädigen und zu Unfruchtbarkeit führen. Es kommt selten vor, dass Gonokokken in die Blutbahn gelangen. Wenn dies jedoch geschieht, kann es zu lebensbedrohlichen Komplikationen wie Arthritis, Endokarditis oder Meningitis kommen. Wenn eine Mutter an Gonorrhoe leidet, kann die Infektion während der Geburt auf das Baby übertragen werden, was zur Erblindung oder sogar zum Tod des Babys führen kann. Gonorrhoe erhöht auch das Risiko anderer sexuell übertragbarer Krankheiten, insbesondere HIV.

Wenn die Behandlung von Gonorrhoe schwierig wird, können sich diese Erkrankungen verschlimmern und das Leben der Infizierten kann schwieriger werden. Dinge, die vor 20 Jahren mit einer Pille gelöst werden konnten, erfordern heute eine Injektion. In weiteren zehn Jahren benötigen wir möglicherweise Antibiotika mit schwerwiegenderen Nebenwirkungen oder gar keiner Heilung. In Zukunft könnte Gonorrhoe sogar zu einer unheilbaren Krankheit werden.

Jeder Fall eines Behandlungsversagens bedeutet, dass die Gonorrhoe weiterhin besteht und die Möglichkeit einer Übertragung auf andere weiterhin besteht. In einem Interview aus dem Jahr 2018 sagte Teodora Wi, eine WHO-Expertin für sexuell übertragbare Krankheiten, dass eine weitverbreitete Verbreitung der medikamentenresistenten Gonorrhoe bis zu 300.000 Todesfälle pro Jahr verursachen könnte.[4] Auch wenn die Zahl der Todesopfer nicht so hoch ausfällt, werden andere Folgen gravierend sein: Mehr Menschen werden die Möglichkeit verlieren, eigene Kinder zu bekommen, und mehr Neugeborene werden ihr Augenlicht verlieren.

Glücklicherweise kann eine solch schreckliche Situation vermieden werden. Einem aktuellen Bericht der Pew Foundation vom Februar zufolge stehen vier potenzielle neue Antibiotika zur Behandlung von Gonorrhoe kurz vor der Zulassung. Allerdings muss darauf hingewiesen werden, dass nur zwei dieser Medikamente als neue Arzneimittel gelten. Die Unterscheidung zwischen Medikamententypen ist hierbei wichtig, da Bakterien leichter Resistenzen gegen Analoga bereits verwendeter Medikamente entwickeln können.

Um einen längerfristigen Schutz zu gewährleisten, benötigen wir eine Art Impfstoff gegen Gonorrhoe – einen, der den Bakterien weniger Gelegenheit gibt, Resistenzen zu entwickeln. Die Entwicklung eines Impfstoffs gegen Gonorrhoe ist nicht einfach, da der Mensch auf natürliche Weise keine dauerhafte Immunität gegen Gonorrhoe entwickelt. Glücklicherweise befindet sich zumindest ein Medikament in der Phase II der klinischen Tests und hat das Potenzial, dieses Hindernis zu überwinden.

Letztes Jahr gab das Team der Universität Oxford außerdem bekannt, dass es an der Entwicklung eines eigenen Medikamentenkandidaten arbeite. Möglicherweise können uns sogar vorhandene Impfstoffe helfen. Eine im April 2022 veröffentlichte Studie zeigte, dass Jugendliche, die den Impfstoff gegen Meningokokken der Serogruppe B (einen engen Verwandten der Gonokokken) erhielten, einen gewissen Schutz vor einer Gonorrhoe-Infektion erlangten,[5] der Schutz war jedoch mäßig, etwa 33 %, und es war unklar, wie lange er anhielt. Derzeit wird der Impfstoff in den USA nur für Jugendliche mit einem höheren Risiko einer schweren Meningitis empfohlen, und es ist unklar, ob er in Zukunft für alle empfohlen wird.

Neue Medikamente und Impfstoffe sind ein Aspekt, andererseits besteht unsere langfristige Strategie bei der Bekämpfung von Super-Gonorrhoe darin, den Übertragungsweg zu unterbrechen, was dem Umgang mit den meisten Infektionskrankheiten entspricht. Leider entwickeln sich die Dinge in die entgegengesetzte Richtung. Im April dieses Jahres gaben die US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention bekannt, dass die Zahl der Gonorrhoe- und Syphilis-Fälle in den Vereinigten Staaten im Jahr 2020 das siebte Jahr in Folge gestiegen sei und mit 670.000 Fällen einen Rekordwert erreicht habe. Weltweit ist die jährliche Infektionsrate mit sexuell übertragbaren Krankheiten seit den 1990er Jahren rückläufig, doch eine im April 2022 veröffentlichte Studie zeigte, dass die absolute Zahl der Fälle im Jahr 2019 anstieg.

Jede sexuell übertragbare Krankheit kann peinlich sein, und Gonorrhoe ist da keine Ausnahme. Doch dieses Bakterium koexistiert seit Tausenden von Jahren mit dem Menschen, und wie andere Infektionskrankheiten hat auch die Gonorrhoe immer wieder gelernt, uns zu besiegen. Die Evolution von Krankheitserregern und die Entstehung von Antibiotikaresistenzen sind zwar unvermeidlich – doch unsere derzeitige missliche Lage hätte vermieden werden können. Vor mehr als einem Jahrzehnt waren die Gonorrhoe-Infektionsraten in den Vereinigten Staaten auf einem historischen Tiefstand, doch wir haben an Boden verloren, weil die Regierung es versäumte, der Öffentlichkeit leicht zugängliche Kondome und wissenschaftliche Informationen zur Verfügung zu stellen, die Öffentlichkeit zu Safer Sex zu bewegen und den Menschen zu regelmäßigen Kontrolluntersuchungen zu verhelfen. Das Gesundheitssystem, auf das wir angewiesen sind, ist erodiert. Wie so vieles hat die Coronavirus-Pandemie die Situation nur noch schlimmer gemacht. Die Epidemie hat die Bandbreite und Kapazität des medizinischen Systems überlastet und die Zahl der Infektionen im Zusammenhang mit dem Gesundheitswesen erhöht, darunter auch Infektionen, die von Natur aus gegen Antibiotika resistent sind.

Wir wussten fast von Anfang an, dass Antibiotika nicht das unschlagbare Wundermittel sind, das sie zunächst zu sein schienen. Seit Jahrzehnten warnen uns Wissenschaftler vor dem Problem der Antibiotikaresistenz und fordern Veränderungen in der Art und Weise, wie wir diese wertvollen Ressourcen nutzen und entwickeln. Dennoch kommt es weiterhin zu Missbrauch von Antibiotika, sowohl im medizinischen als auch im landwirtschaftlichen Bereich. Im krassen Gegensatz dazu schreitet die Entwicklung neuer Antibiotika im Schneckentempo voran.

Glücklicherweise gibt es weltweit noch viele Menschen und Organisationen, die sich dafür einsetzen, die Situation im Kampf zwischen der Menschheit und Superbugs zu ändern. Wir hoffen, neue Anreizmodelle einführen und neue Mittel investieren zu können, um die Pharmaunternehmen davon zu überzeugen, erneut in die Forschung und Entwicklung von Antibiotika zu investieren. Andere wiederum forderten radikalere Maßnahmen, etwa, den Regierungen die Führung bei der gemeinsamen Forschung und Entwicklung von Antibiotika zu überlassen. Aber egal, welches es ist, wir müssen uns beeilen.

„Wenn wir nicht zahlreiche Schritte unternehmen, um das Blatt zu wenden, werden wir möglicherweise erleben, dass einige Krankheiten, die einst leicht behandelbar waren, in naher Zukunft noch schwerer behandelbar sein werden“, warnte Hyun.

Die medikamentenresistente Gonorrhoe ist möglicherweise der erste Superkeim, der eine Ihnen nahestehende Person infiziert, aber wenn sich nichts ändert, wird es sicher nicht der letzte sein.

Verweise

[1] https://gizmodo.com/the-rise-of-super-gonorrhea-1848808707

[2] Unemo, M., Lahra, MM, Escher, M., Eremin, S., Cole, MJ, Galarza, P., Ndowa, F., Martin, I., Dillon, JR, Galas, M., Ramon-Pardo, P., Weinstock, H. & Wi, T. (2021). Globale Überwachung der antimikrobiellen Resistenz von Neisseria gonorrhoeae durch die WHO 2017–18: eine retrospektive Beobachtungsstudie. Lancet Microbe, 2(11), e627-e636. https://doi.org/10.1016/S2666-5247(21)00171-3

[3] https://www.naccho.org/blog/articles/2020-update-to-cdcs-treatment-for-gonococcal-infections

[4] https://www.who.int/campaigns/world-antimicrobial-awareness-week/2018/features-from-around-the-world/super-gonorrhoea-qa-with-dr.-teodora-wi

[5] Abara, WE, Bernstein, KT, Lewis, FMT, Schillinger, JA, Feemster, K., Pathela, P., Hariri, S., Islam, A., Eberhart, M., Cheng, I., Ternier, A., Slutsker, JS, Mbaeyi, S., Madera, R. & Kirkcaldy, RD (2022). Wirksamkeit eines Meningokokken-Impfstoffs mit äußeren Membranvesikeln der Serogruppe B gegen Gonorrhoe: eine retrospektive Beobachtungsstudie. Lancet Infect Dis, 22(7), 1021-1029. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(21)00812-4

[6] Unemo, M., & Shafer, WM (2011). Antibiotikaresistenz bei Neisseria gonorrhoeae: Ursprung, Entwicklung und Lehren für die Zukunft. Ann NY Acad Sci, 1230, E19-28. https://doi.org/10.1111/j.1749-6632.2011.06215.x

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