Sie können die Ursache für chronische Knöchelschmerzen bei Teenagern nicht finden? Vorsicht, es handelt sich um eine Tarsalfusion!

Autor: Mo Yueqiang, behandelnder Arzt, Kinderkrankenhaus der Fudan-Universität

Gutachter: Xu Ping, stellvertretender Chefarzt, Kinderkrankenhaus der Fudan-Universität

Xiao Ming ist ein 12-jähriger Mittelschüler. Vor zwei Jahren begannen bei ihm nach körperlicher Betätigung oder langem Stehen wiederkehrende Schmerzen an der Innenseite seiner Knöchel zu verspüren. Ich ging zur Behandlung in mehrere Krankenhäuser, aber die Ursache konnte nicht gefunden werden. Schließlich vermutete der Arzt, dass Xiao Ming an einer rheumatischen Erkrankung litt, und wies ihn ins Krankenhaus ein. Nach der Aufnahme wurde ein dreidimensionaler CT-Scan des Sprunggelenks durchgeführt, der eine Fusion des beidseitigen Calcaneus und Talus zeigte. Nach Rücksprache mit dem Orthopäden wurde bei Xiao Ming eine Resektion an der Fusionsstelle zwischen Fersenbein und Sprungbein durchgeführt. Nach einem Monat Gipsfixierung nach der Operation erholte sich Xiao Ming gut und hatte keine Schmerzen mehr.

Die oben genannten Fuß- und Knöchelschmerzen bei Jugendlichen kommen in kinderorthopädischen Kliniken recht häufig vor und sind zu einem häufigen Grund für einen Krankenhausbesuch der Patienten geworden. Die Ursachen für Schmerzen sind vielfältig und umfassen das Os naviculare accessorium, die Fersenbeinepiphyse, die Tarsalfusion usw. Obwohl die Ursachen unterschiedlich sind, kann den meisten Patienten durch eine konservative Behandlung Linderung verschafft werden, beispielsweise durch Reduzierung der Aktivität, Anwendung von Wärme, Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR) (zur Schmerzlinderung) und Verwendung einer Schiene/eines Gipsverbandes zur Ruhigstellung. Bei manchen Patienten ist nach Versagen der konservativen Behandlung eine weitere Abklärung der Ursache oder sogar eine chirurgische Behandlung erforderlich.

1. Was sind Fußwurzelknochen?

Zu den Fußwurzelknochen zählen das Fersenbein, das Sprungbein, das Würfelbein, das Kahnbein und drei Keilbeine, also insgesamt sieben Knochen. Sie befinden sich zwischen dem distalen Ende von Schien- und Wadenbein und der Fußsohle (d. h. den Mittelfußknochen) (der gelbe Spiralteil in Abbildung 1). Sie sind der Hauptlast tragende Teil des Fußes und spielen eine Rolle bei der Stoßdämpfung beim Gehen, Laufen und Springen. Probleme in diesem Bereich können leicht Fußschmerzen verursachen.

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2. Was ist eine Tarsalfusion? Warum verursacht es Schmerzen?

Unter normalen Umständen ist jeder Fußwurzelknochen unabhängig und durch Bänder mit den umgebenden Fußwurzelknochen verbunden. Bei der Tarsalfusion handelt es sich um eine abnormale Verbindung zwischen zwei oder mehreren Tarsalknochen durch Knochen, Knorpel oder Fasern. Durch diese Verbindung wird die Dämpfungswirkung zwischen den Fußwurzelgelenken geschwächt oder aufgehoben, was auf Dauer zu Knöchelverletzungen und Schmerzen führen kann. Wie bei einem Auto kann es ohne Stoßdämpfungssystem leicht durch die kleinste Erschütterung beschädigt werden. Zu den üblichen Tarsalfusionen zählen die Fusion des Fersenbeins mit dem Sprungbein und die Fusion des Fersenbeins mit dem Kahnbein.

Ist eine Tarsalfusion häufig?

Eine Tarsalfusion tritt häufig während der Adoleszenz auf. In der Literatur wird berichtet, dass die Häufigkeit einer Tarsalfusion in der Bevölkerung zwischen 1 % und 13 % liegt [1], die tatsächliche Häufigkeit könnte jedoch höher sein. Da nicht alle Tarsalfusionen Schmerzen verursachen, kann eine Tarsalfusion unentdeckt bleiben, wenn keine Schmerzen vorliegen.

Warum ist eine Tarsalfusion schwer zu diagnostizieren?

Da es in Röntgenaufnahmen zu großen Überlappungen zwischen den Bildern der Fußwurzelknochen kommt, ist es bei einer Röntgenuntersuchung, einer routinemäßigen orthopädischen Untersuchungsmethode, schwierig, eine Fußwurzelfusion festzustellen, sodass die Diagnose leicht übersehen werden kann.

5. Bei welchen Symptomen muss eine Tarsalfusion in Betracht gezogen werden? Wie wird eine Diagnose gestellt?

Wenn bei Jugendlichen nach langem Stehen oder körperlicher Betätigung immer wieder Schmerzen in den Füßen und Sprunggelenken auftreten, sollte darauf geachtet werden, ob eine Fußwurzelversteifung vorliegt. Liegt der Schmerz auf dem Fußrücken oder etwas außerhalb des Fußrückens, liegt häufig der Verdacht auf eine Versteifung des Fersenbeins mit dem Kahnbein vor. Bei solchen Patienten können anteriorposteriore und schräge Röntgenaufnahmen des Fußes gemacht werden. Auf schrägen Röntgenaufnahmen des Fußes kann häufig eine abnormale Verbindung zwischen Fersenbein und Sprungbein festgestellt werden, die sich als „Ameisenbär-Nasenzeichen“ manifestiert (Abbildung 2). Sitzen die Schmerzen im Bereich der Innenseite des Sprunggelenks (medizinisch als Innenknöchel bezeichnet, wobei der Teil, der näher an der Körpermittellinie liegt, als Innenseite bezeichnet wird), insbesondere wenn sich unterhalb des Innenknöchels ein hervorstehender Knochen befindet und dieser bei Druck schmerzt, muss an eine Versteifung von Fersenbein und Sprungbein gedacht werden. Allerdings wird diese Fusion bei Röntgenuntersuchungen leicht übersehen und es bedarf einer sorgfältigen Spurensuche, um sie zu entdecken. Gleichzeitig leiden Kinder mit einer Tarsalfusion häufig unter einer Fersenvalgusstellung, Plattfüßen usw.

Abbildung 2 Copyright Bild, keine Erlaubnis zum Nachdruck

Nachdem die Ergebnisse der Röntgenuntersuchung vorliegen, kann die Diagnose durch den „Goldstandard“ zur Diagnose einer Fußwurzelfusion – die CT-Untersuchung des Sprunggelenks (Abbildung 3) – weiter geklärt werden, um die nachfolgende Behandlung zu steuern. Ist es also möglich, auf die Röntgenuntersuchung zu verzichten und alle Kinder mit Fuß- und Knöchelschmerzen direkt einer CT-Untersuchung zu unterziehen? Die Antwort ist eindeutig nein! Obwohl die CT-Untersuchung der Goldstandard ist, ist ihre Strahlendosis viel höher als die einer Röntgenuntersuchung und der spezifische Vorgang ist nicht so bequem wie eine Röntgenuntersuchung. Wenn alle Kinder mit Fuß- und Knöchelschmerzen einer CT-Untersuchung unterzogen werden müssten, würden die Kinder nicht nur unnötiger Strahlung ausgesetzt, sondern es käme auch zu einer Verschwendung medizinischer Ressourcen.

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Neben Röntgen- und CT-Aufnahmen kann auch die Magnetresonanztomographie (MRT) zur Diagnose einer Tarsalfusion eingesetzt werden. Insbesondere bei der Diagnose einer durch Knorpel oder Bindegewebe verursachten Tarsalfusion bietet die MRT mehr Vorteile als die CT. Allerdings hat die MRT auch Nachteile, wie beispielsweise hohe Untersuchungskosten und lange Untersuchungsdauer.

6. Wie erfolgt die Behandlung nach der Diagnose?

Wenn eine Person mit einer Tarsalfusion häufige oder anhaltende Schmerzen hat, kann eine Behandlung angezeigt sein. Der erste Schritt besteht in einer konservativen Behandlung, zu der die Verwendung orthopädischer Einlagen, eine Änderung der Aktivitätsgewohnheiten, die Fixierung mit Zahnspangen/Gipsen, orale nichtsteroidale Antirheumatika zur Schmerzlinderung usw. gehören. Im Alltag können Sie Schuhe mit Fußgewölbepolstern, hohen Oberteilen und relativ steifen Schuhen tragen, um die Form Ihrer Füße bei Aktivitäten zu verbessern und so die Schmerzen zu lindern.

Wenn konservative Behandlungen nicht anschlagen oder die Schmerzen erneut auftreten, kann eine Operation notwendig sein. Es wird empfohlen, sich zur Behandlung an eine professionelle medizinische Einrichtung zu wenden.

【Referenzen】

[1]SONI JF, VALENZA W, MATSUNAGA C. Tarsal-Koalition [J]. Curr Opin Pediatr, 2020, 32(1): 93-99.