Können Nierenerkrankungen auch die Knochen schädigen? Wie können Patienten mit Nierenerkrankungen das Auftreten von Knochenerkrankungen verzögern?

Autor: Zuo Li, Chefarzt, Volkskrankenhaus der Peking-Universität

Rezensent: Mao Yonghui, Chefarzt, Pekinger Krankenhaus

Bei Knochenschmerzen oder Fraktursymptomen denken viele Menschen zuerst an Erkrankungen der Knochen selbst und suchen in der Regel einen Orthopäden auf.

Allerdings muss berücksichtigt werden, dass die Ursache dieser Beschwerden manchmal in den Nieren liegen kann, da Nierenerkrankungen auch krankhafte Veränderungen der Knochen hervorrufen können.

1. Wie wirkt sich eine Nierenerkrankung auf die Knochen aus?

Die Nieren haben eine lebenswichtige Funktion – die Ausscheidung von Phosphor. Bei normaler Nierenfunktion besteht ein dynamisches Gleichgewicht zwischen der täglichen Phosphoraufnahme und -ausscheidung. Wenn jedoch die Nierenfunktion beeinträchtigt ist, verringert sich die Fähigkeit der Nieren, Phosphor auszuscheiden, was zu einem allmählichen Anstieg des Serum-Phosphorspiegels und zur Bildung einer Hyperphosphatämie führt. Um das Gleichgewicht des Phosphors im Blut wiederherzustellen, regt der Körper die Nebenschilddrüsen zur Ausschüttung von Parathormon an. Dieses Hormon wirkt nicht nur auf die Nieren, um die Phosphorausscheidung zu fördern, sondern wirkt auch auf die Knochen, indem es Osteoblasten und Osteoklasten aktiviert und so deren Aktivität steigert. Wenn diese Zellen überaktiv werden, können sie eine Knochenerkrankung namens hyperaktive Knochenkrankheit verursachen.

Darüber hinaus sind die Nieren für die Aktivierung der inaktiven Substanz Vitamin D verantwortlich. Bei einer gestörten Nierenfunktion ist die Aktivierungsfähigkeit von Vitamin D geschwächt, was zu einem Vitamin-D-Mangel im Körper führt. Vitamin D spielt eine Schlüsselrolle bei der Förderung der Kalziumaufnahme im Magen-Darm-Trakt. Ein Mangel daran schwächt die Kalziumaufnahmekapazität und senkt somit den Kalziumspiegel im Blut. Ein Rückgang des Kalziumspiegels im Blut regt außerdem die Nebenschilddrüsen zur Ausschüttung von Parathormon an, was die Aktivität der Osteoblasten und Osteoklasten weiter beeinträchtigt.

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Nierenerkrankungen können auf verschiedene andere Weise Knochenschäden verursachen: Erstens kann die Behandlung mit Kortikosteroiden mit einer starken Proteinurie einhergehen, die Osteoporose auslösen kann. zweitens wird Heparin zur Antikoagulation während der Dialyse benötigt, was ebenfalls Osteoporose verursachen kann; Drittens sind Vitamin D und Kalzium im Blut häufig mit Proteinen kombiniert. Eine starke Proteinurie kann zu einem Verlust von Vitamin D und Kalzium führen, was die Kalziumaufnahme beeinträchtigt, zu Hypokalzämie führt und die Sekretion des Parathormons weiter stimuliert, wodurch Knochenschäden verschlimmert werden.

Zusammenfassend gibt es drei Hauptmechanismen, durch die Nierenerkrankungen zu Knochenschäden führen: erstens Störungen der Phosphatausscheidung und Vitamin-D-Mangel, die durch eine eingeschränkte Nierenfunktion verursacht werden; zweitens Verlust von Vitamin D und Kalzium durch massive Proteinurie; und drittens Nebenwirkungen, die durch die Einnahme von Medikamenten (wie Hormonen und Heparin) während der Behandlung verursacht werden.

2. Was sind die Symptome einer Nierenosteopathie?

Bei der renalen Osteodystrophie kommt es im Wesentlichen zu Veränderungen in drei Aspekten: erstens zu einem Ungleichgewicht des Mineralstoffwechsels, beispielsweise Hypokalzämie und Hyperphosphatämie; zweitens Knochenläsionen; und drittens Verkalkung des Weichgewebes.

In den frühen Stadien der renalen Osteodystrophie treten zwar ein abnormaler Kalzium- und Phosphorstoffwechsel sowie ein abnormaler Parathormonspiegel auf, es treten jedoch normalerweise keine offensichtlichen klinischen Symptome auf. Sobald Knochenverletzungen auftreten, können bei den Patienten klinische Symptome wie Knochenschmerzen oder Knochenbrüche auftreten.

Durch die Verkalkung von Weichteilen können die Nervenenden beeinträchtigt werden, was zu einer Reizung der sensorischen Nervenfasern und einem allgemeinen Juckreiz führen kann. In den meisten Fällen ist eine Verkalkung der Haut nicht offensichtlich und nur wenige Patienten können verkalkte Knötchen auf der Hautoberfläche erkennen. Bei einer Gefäßverkalkung kommt es zu einer Verhärtung der Gefäßwände, wodurch der systolische Blutdruck deutlich ansteigt, während der diastolische Blutdruck relativ niedrig ist, was wiederum zu einer Erhöhung des Pulsdrucks führt.

3. Wie wird eine renale Osteodystrophie behandelt?

Mit Fortschreiten der Nierenerkrankung vom Stadium 1 zum Stadium 5 steigt das Risiko, eine renale Osteodystrophie zu entwickeln. Im Stadium 1 sind die deutlichen Veränderungen einer renalen Osteodystrophie meist noch nicht vorhanden. Mit Fortschreiten der Krankheit in die Stadien 3, 4 und 5 steigt jedoch die Häufigkeit von Knochenerkrankungen bei Nichtdialysepatienten. Daher sollten bei einem erhöhten Parathormonspiegel Maßnahmen zur Kontrolle der Phosphoraufnahme ergriffen werden, um einen Anstieg des Phosphorspiegels im Blut zu verhindern und so den Anstieg des Parathormonspiegels und die Entwicklung einer Knochenerkrankung zu verzögern.

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Die Häufigkeit der renalen Osteodystrophie nimmt nach Beginn der Dialysephase weiter zu. Damit verbundene Komplikationen, wie beispielsweise Knochenbrüche, können durch umfassende Behandlungsmaßnahmen wie Ernährungskontrolle, medikamentöse Therapie und ausreichende Dialyse wirksam verhindert werden.

Bei der medikamentösen Behandlung der renalen Osteodystrophie muss zwischen einer Knochenerkrankung mit hohem Knochenumsatz und einer Knochenerkrankung mit niedrigem Knochenumsatz unterschieden werden. Derzeit gibt es keine routinemäßig eingesetzte exogene PTH-Ersatztherapie für Knochenerkrankungen mit niedrigem Transfer, insbesondere bei Dialysepatienten, wenn der PTH-Spiegel niedrig ist.

Bei Knochenerkrankungen mit hohem Knochenumsatz ist Vitamin D eine wichtige Behandlung, da es die Sekretion des Parathormons hemmen kann. Allerdings fördert Vitamin D die Kalziumaufnahme, wodurch die Kalziumbelastung steigt und die Weichteilverkalkung verschlimmert wird. Neue Vitamin-D-Präparate wie Paricalcitol wirken gezielt auf die Nebenschilddrüsen und verringern die gastrointestinale Kalziumaufnahme, ohne die Kalziumbelastung zu erhöhen. Darüber hinaus wirkt ein weiteres Medikament, Cinacalcet, direkt auf die Nebenschilddrüsen, indem es den Kalziummechanismus simuliert und so die Sekretion des Parathormons hemmt. Eine weitere wichtige Medikamentenklasse sind Phosphatbinder, die Phosphor aus der Nahrung binden und ihn dann über den Stuhl ausscheiden. Auf diese Weise verhindern sie einen hohen Phosphorspiegel im Blut.

Die Auswahl der oben genannten Medikamente sollte anhand von Indikatoren wie Blutkalzium, Blutphosphor, Parathormon und knochenspezifischer alkalischer Phosphatase erfolgen. Die grundlegende Behandlungsmethode besteht weiterhin in der Diätkontrolle, kombiniert mit Dialyse und medikamentöser Therapie zur Aufrechterhaltung eines guten Phosphorspiegels im Blut. Wenn der Parathormonspiegel zu hoch ist, deutet dies häufig darauf hin, dass sich ein Nebenschilddrüsenadenom entwickelt hat und das Parathormon autonom ausgeschüttet wird. Derzeit ist eine medikamentöse Behandlung wirkungslos und zur Behandlung ist häufig eine chirurgische Entfernung der Nebenschilddrüse erforderlich.