Eine Fallstudie zum Anästhesiemanagement bei Schilddrüsenoperationen bei Patienten mit geschädigter Lunge

Die Schilddrüse ist ein wichtiges endokrines Organ im menschlichen Körper. Beim Auftreten pathologischer Zustände wie Schilddrüsentumoren, Schilddrüsenadenomen und Hyperthyreose ist häufig eine chirurgische Behandlung erforderlich. Aufgrund der rasanten Entwicklung der Anästhesietechnologie wird in der klinischen Schilddrüsenchirurgie heute meist eine Vollnarkose mit endotrachealer Intubation eingesetzt. Dies erhöht nicht nur den Komfort des Patienten, sondern bietet auch dem Chirurgen mehr Komfort. Manchmal begegnen wir jedoch besonderen Patienten, für die eine endotracheale Intubation und Vollnarkose aus verschiedenen Gründen nicht in Frage kommt. Zu diesem Zeitpunkt müssen wir die Vor- und Nachteile abwägen und einen individuellen Anästhesieplan entwickeln, um das Auftreten damit verbundener Komplikationen zu reduzieren. Vor kurzem wurde in das Krankenhaus, in dem ich arbeite, ein Patient mit einem Schilddrüsentumor und einer geschädigten Lunge eingeliefert.

Die Patientin, eine 61-jährige Frau, wurde aufgrund eines Schilddrüsentumors in die Chirurgieabteilung eingeliefert und es war ein chirurgischer Eingriff vorgesehen. Der Patient klagte über Bronchiektasien, eine über 30 Jahre bestehende Lungentuberkulose, eine langjährige Lungeninfektion, Husten, Auswurf und Hämoptyse sowie eine Schädigung der linken Lunge. Führen Sie die relevanten präoperativen Untersuchungen durch: Die Luftröhre des Patienten ist ohne Abweichung zentriert, der Brustkorb ist symmetrisch und in der linken Lunge sind keine Atemgeräusche zu hören.

Die CT des Brustkorbs zeigte: 1. Verdacht auf Zerstörung der linken Lunge; 2. Rechte Lungenstränge; 3. Verdickung der linken Pleura mit Verkalkung; 4. Schatten geringer Dichte im rechten Schilddrüsenlappen. Lungenfunktionstests zeigten: verringerte Vitalkapazität; extrem schwere gemischte Ventilationsstörung; beeinträchtigte Funktion der kleinen Atemwege; stark erhöhte Restlungenkapazität; erhöhter elastischer Lungenwiderstand. Die Blutgasergebnisse im ruhigen Zustand zeigten: PH 7,410, PCO2 41,0 mmHg, PO2 98,0 mmHg und in anderen Labortests wurden keine offensichtlichen Anomalien festgestellt. Präoperative Diagnose: 1. Bilaterale Schilddrüsentumoren. 2. Alte Lungentuberkulose. 3. Linksseitige Lungenschädigung. Bei der geplanten Operation handelt es sich um eine „substanzielle Resektion des rechten Schilddrüsenlappens + Resektion des Tumors im linken Lappen“.

In diesem Fall handelt es sich um einen Patienten mit Lungenschäden infolge einer Lungentuberkulose, die oft von Symptomen wie Husten und Auswurf, Hämoptyse und Dyspnoe begleitet werden. Durch den langen Krankheitsverlauf kommt es in der betroffenen Lunge zu Hohlräumen, Fibrosen und Verkalkungen, die zu Verschlüssen, Stenosen und Deformationen der betroffenen Bronchien führen. Durch längerfristige, wiederholte Infektionen und vermehrte Sekretion kommt es zu irreversiblen Schäden im betroffenen Lungenlappen. Bei Patienten, die einer chirurgischen Behandlung bedürfen, ist die Atemwegssicherung während der Operation mit Schwierigkeiten verbunden. Daher ist die Wahl der Anästhesiemethode und der Anästhetika besonders wichtig. Wir haben eine detaillierte präoperative Untersuchung des Patienten durchgeführt. Nach einer multidisziplinären Beratung und Kommunikation mit dem Patienten und seiner Familie entschieden wir uns, auf die herkömmliche endotracheale Intubation und Vollnarkose zu verzichten und uns stattdessen für eine zervikale Plexusblockaden plus MAC (überwachte Anästhesie) zu entscheiden, um die Operation abzuschließen, was einer schnelleren Genesung des Patienten nach der Operation förderlicher ist.

Der Plexus cervicalis besteht aus den vorderen Ästen der Halsnerven C1–C4, die miteinander verflochten sind. Er befindet sich an der lateralen Seite der Spitze des Querfortsatzes und tief unter dem Musculus sternocleidomastoideus und gibt kortikale und muskuläre Äste ab (d. h. oberflächliche und tiefe Äste). Die vier Hautäste des Plexus cervicalis (Nervus occipitalis minor, Nervus auricularis major, Nervus cervicalis transversus und Nervus supraclavicularis) verlaufen durch die Halsfaszie in der Mitte des hinteren Randes des Musculus sternocleidomastoideus. Sie steuern hauptsächlich das Hautgefühl im Hinterkopfbereich, an der Ohrmuschel, im Nacken, an den Schultern und im oberen Brustbereich und sind reine Sinnesnerven. Die tiefen Äste des Plexus cervicalis innervieren im Allgemeinen den Musculus levator scapulae, die infrahyoidalen Muskeln, das Zwerchfell und die tiefen Nackenmuskeln. Bei der Plexus-cervicalis-Blockade werden Lokalanästhetika um die Nerven herum injiziert, um in dem von ihnen kontrollierten Bereich die entsprechende anästhetische Wirkung zu erzielen. Es ist erwähnenswert, dass die Blockade des tiefen zervikalen Plexus unvermeidlicherweise den Nervus phrenicus blockiert. Dies erinnert uns daran, dass auch bei beidseitigen Schilddrüsenoperationen keine beidseitige tiefe zervikale Plexusblockade durchgeführt werden sollte. Dadurch sollen Atembeschwerden vermieden werden, wenn beide Zwerchfellnerven gleichzeitig blockiert sind.

Nachdem der Patient ins Zimmer kam, spritzten wir ihm zunächst 2 mg Midazolam intravenös. Nachdem sich seine Emotionen stabilisiert hatten, führten wir unter Ultraschallkontrolle eine Nervenblockade des rechten tiefen Halsplexus und des beidseitigen oberflächlichen Halsplexus durch. Etwa 15 Minuten nach der Blockade waren die Hauttemperatur an der Halsoberfläche sowie das Tast- und Schmerzempfinden des Patienten geschwächt. Gleichzeitig verwendeten wir während der Operation intravenöse Injektionen von Sufentanil und eine kontinuierliche intravenöse Infusion von Dexmedetomidinhydrochlorid, um den Patienten in einen relativ idealen Sedierungszustand zu versetzen: Der Patient schloss die Augen und war ruhig, ohne sichtbare Beschwerden, während er seine Spontanatmung und seinen grundsätzlich stabilen Kreislauf beibehielt und jederzeit geweckt werden konnte, um mit dem Chirurgen zu kooperieren. Nach der Operation erlangte der Patient sein Bewusstsein zurück und klagte über keine offensichtlichen Beschwerden. Bei einer Nachuntersuchung 4 Stunden nach der Operation war der Patient vollständig wach, hatte keine Schmerzen in der Wunde und leichte, übertragene Schmerzen beim Schlucken, mit einem VAS-Score von 2 Punkten; Bei einer Nachuntersuchung 24 Stunden nach der Operation hatte der Patient keine Schmerzen in der Wunde, auch die Schmerzen beim Schlucken waren zurückgegangen und er konnte normal essen. bei einem Nachuntersuchungstermin am 3. Tag nach der Operation berichtete der Patient über keine Beschwerden; und wurde 5 Tage nach der Operation aus dem Krankenhaus entlassen.

Der Patient hatte vor der Operation eine schlechte Lungenfunktion und viel Sekret. Obwohl eine konventionelle endotracheale Intubation und Vollnarkose den Komfort und die Sicherheit des Patienten während der Operation gewährleisten können, besteht ein hohes Risiko, dass die endotracheale Extubation nach der Operation schwierig wird, was zwangsläufig die postoperative Erholungsphase des Patienten verlängert. Die visuelle Operation unter Ultraschall verbessert die Erfolgsrate der Plexus cervicalis erheblich und kann eine gute Analgesie des Operationsbereichs gewährleisten. Die durch die spezielle Operationshaltung (stark nach hinten geneigter Kopf), die stickige Luft im Operationstuch sowie die Nervosität und Angst des Patienten usw. verursachten Zugbeschwerden erfordern jedoch die Zugabe entsprechender Beruhigungsmittel und Schmerzmittel zur Linderung, nämlich MAC (überwachte Anästhesie).

Ist das nicht die ERAS-Behandlung (Enhanced Recovery After Surgery), die wir jetzt befürworten? Durch eine Reihe von Optimierungsmaßnahmen entwickeln wir individuell zugeschnittene Anästhesiepläne und streben unter Wahrung der Patientensicherheit ein Höchstmaß an Schmerzfreiheit und Komfort an. Durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit reduzieren wir die physische und psychische Traumastressbelastung chirurgischer Patienten und erreichen das Ziel einer schnellen Genesung.

Li Yehua, Abteilung für Anästhesie, Shijiazhuang Ping An Krankenhaus

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