Vier Hochrisikogruppen für Bauchspeicheldrüsenkrebs, es wird empfohlen, auf frühzeitiges Screening zu achten

Bauchspeicheldrüsenkrebs ist ein hochgradig bösartiger Tumor des Verdauungssystems mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von etwa 10 %. In China liegt Bauchspeicheldrüsenkrebs laut Statistiken des Nationalen Krebsregisterzentrums bei der Häufigkeit aller bösartigen Tumoren auf Platz 9 und die Sterberate bei der Zahl der Betroffenen auf Platz 6. Die Hauptgründe dafür liegen darin, dass die Frühdiagnoserate von Bauchspeicheldrüsenkrebs in China noch immer hinter dem internationalen Niveau zurückbleibt, die Früherkennung von Bauchspeicheldrüsenkrebs bei Risikogruppen noch nicht weit verbreitet ist und das Bewusstsein für die Früherkennung unzureichend ist.

Zu diesem Zweck übernahm die Pancreatic Disease Collaboration Group der Chinese Society of Digestive Endoscopy die Führung bei der Organisation einheimischer Experten auf dem Gebiet der Bauchspeicheldrüsenerkrankungen, und die Abteilung für Gastroenterologie des Drum Tower Hospital der Nanjing University Medical School richtete eine Konsens-Erstellungsgruppe ein, um die Konsensmeinungen zu entwerfen und zu überarbeiten, und formulierte schließlich gemeinsam den „Chinesischen Konsens über die Früherkennung und Überwachung von Hochrisikopopulationen für Bauchspeicheldrüsenkrebs (2021, Nanjing)“. In diesem Artikel wird die Zielgruppe für die Früherkennung von Bauchspeicheldrüsenkrebs vorgestellt.

1. Personen mit hohem Risiko für erblichen Bauchspeicheldrüsenkrebs

Als Personen mit hohem Risiko für erblichen Bauchspeicheldrüsenkrebs gelten jene, in deren Familie Bauchspeicheldrüsenkrebs vorkommt, oder jene, bei denen bestätigt wurde, dass sie Träger eines Anfälligkeitsgens für Bauchspeicheldrüsenkrebs sind (Mutationsträger). Wurde bei mindestens zwei Verwandten ersten Grades einer Familie Bauchspeicheldrüsenkrebs diagnostiziert, galt dies als Familie mit einer familiären Vorbelastung für Bauchspeicheldrüsenkrebs.

Das Risiko einer Person, an Bauchspeicheldrüsenkrebs zu erkranken, hängt in einer Familie mit häufigerem Bauchspeicheldrüsenkrebs direkt mit der Anzahl der Verwandten ersten Grades zusammen, die an Bauchspeicheldrüsenkrebs erkrankt sind. Das Krebsrisiko einer Person mit einem Verwandten ersten Grades mit Bauchspeicheldrüsenkrebs ist vier- bis sechsmal so hoch wie das der Allgemeinbevölkerung. Wenn die Zahl der an Krebs erkrankten Verwandten ersten Grades drei erreicht, erhöht sich das Krebsrisiko des Einzelnen auf das 17- bis 32-Fache im Vergleich zur Gesamtbevölkerung. Das Risiko kann weiter steigen, wenn das Erkrankungsalter für Bauchspeicheldrüsenkrebs in der Familie abnimmt. Bei Personen mit einem hohen Risiko für Bauchspeicheldrüsenkrebs, bei denen die Krankheit in der Familie vorkommt, besteht ein lebenslanges Risiko, an Bauchspeicheldrüsenkrebs zu erkranken. Daher wird für Personen mit einer familiären Vorgeschichte von Bauchspeicheldrüsenkrebs eine frühzeitige Untersuchung auf Bauchspeicheldrüsenkrebs empfohlen.

Bei Patienten mit Peutz-Jeghers-Syndrom (Träger einer STK11-Genmutation) ist das Risiko für Bauchspeicheldrüsenkrebs 132-mal so hoch wie bei der Allgemeinbevölkerung. Zudem wird bei ihnen Bauchspeicheldrüsenkrebs in jüngerem Alter diagnostiziert (das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei 40,8 Jahren). Das Risiko für Bauchspeicheldrüsenkrebs bei Trägern von CDKN2A-Genmutationen ist 13- bis 39-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung.

Die Ergebnisse der Langzeitnachuntersuchungen von Personen mit hohem Risiko für Bauchspeicheldrüsenkrebs zeigten, dass die Diagnoserate von Bauchspeicheldrüsenkrebs unter den identifizierten Hochrisiko-Genmutationsträgern hoch war, wobei die Inzidenz bei Patienten mit Peutz-Jeghers-Syndrom (2/9) und CDKN2A-Genmutationsträgern (7 %, 7/96) höher war. Dieser Konsens empfiehlt, dass alle Patienten mit Peutz-Jeghers-Syndrom (Träger der STK11-Genmutation) und Träger der CDKN2A-Genmutation sich einem frühen Screening auf Bauchspeicheldrüsenkrebs unterziehen, unabhängig davon, ob in der Familienanamnese der Patienten Bauchspeicheldrüsenkrebs aufgetreten ist.

2. Neu diagnostizierte Diabetiker

Derzeit gibt es keine verbindliche Definition für den Begriff „Neudiabetes“. Basierend auf der veröffentlichten hochwertigen Literatur definiert dieser Konsens einen neu aufgetretenen Diabetes als Diabetes, der innerhalb von 24 Monaten bei Patienten diagnostiziert wird, die zuvor keinen Diabetes hatten. Immer mehr Studien zeigen, dass neu aufgetretener Diabetes eine klinische Manifestation eines asymptomatischen Bauchspeicheldrüsenkrebses ist. Die Studie ergab, dass bei neu diagnostizierten Diabetespatienten im Alter von 50 Jahren und darüber ein hohes Risiko für sporadischen Bauchspeicheldrüsenkrebs besteht und dass bei 0,85 % der neu diagnostizierten Diabetespatienten im Alter von über 50 Jahren innerhalb von drei Jahren Bauchspeicheldrüsenkrebs diagnostiziert wird.

Im Jahr 2020 wurde in Italien in einem multidisziplinären Konsens über die Früherkennung von Bauchspeicheldrüsenkrebs bei Patienten mit neu aufgetretenem Diabetes darauf hingewiesen, dass bei Menschen, die bei der Diagnose Diabetes älter als 50 Jahre sind, einen niedrigen Body-Mass-Index und/oder unerklärlichen Gewichtsverlust, einen hohen Nüchternblutzuckerspiegel oder einen schwer kontrollierbaren Blutzucker aufweisen, ein höheres Risiko für Bauchspeicheldrüsenkrebs besteht.

Das Anreicherungsmodell für neu aufgetretenen Diabetes bei Bauchspeicheldrüsenkrebs basiert auf einem Bewertungssystem, das sich aus Alter, Gewichtsveränderung, Blutzuckerveränderung usw. zum Zeitpunkt der Diagnose des neu aufgetretenen Diabetes zusammensetzt und dabei hilft, die Hochrisikogruppe für Bauchspeicheldrüsenkrebs unter Patienten mit neu aufgetretenem Diabetes zu identifizieren. Allerdings gibt es derzeit kein einheitliches und vollständiges Anreicherungsmodell für neu auftretenden Diabetes bei Bauchspeicheldrüsenkrebs und es besteht kein Konsens über den Plan zur Frühüberwachung bei neu auftretendem diabetesbedingtem Bauchspeicheldrüsenkrebs.

In Kombination mit den neuesten Forschungsfortschritten im In- und Ausland empfiehlt dieser Konsens ein frühzeitiges Screening auf Bauchspeicheldrüsenkrebs bei Patienten mit neu aufgetretenem Diabetes, die über 50 Jahre alt sind und einen niedrigen Body-Mass-Index und/oder unerklärlichen Gewichtsverlust aufweisen, sowie bei Patienten mit großen kurzfristigen Blutzuckerschwankungen.

Im Rahmen einer prospektiven Studie wurde eine Hochrisikogruppe für erblichen Bauchspeicheldrüsenkrebs nachuntersucht, die sich einem Bauchspeicheldrüsenkrebs-Screening unterzogen hatte. Dabei stellte sich heraus, dass 20 % der Personen einen abnormalen Nüchternblutzucker aufwiesen und bei einem Patienten erstmals Diabetes diagnostiziert wurde. Wenn in der Familie eines Patienten Bauchspeicheldrüsenkrebs vorkommt, er an Diabetes leidet und Raucher ist, erhöht sich das Risiko für Bauchspeicheldrüsenkrebs im Vergleich zu gesunden Menschen um mehr als das Zehnfache. Daher empfiehlt dieser Konsens, dass sich neu diagnostizierte Diabetiker mit hohem Risiko für erblichen Bauchspeicheldrüsenkrebs frühzeitig einem Screening auf Bauchspeicheldrüsenkrebs unterziehen sollten.

3. Patienten mit chronischer Pankreatitis

Chronische Pankreatitis ist ein entzündlicher Prozess, bei dem das Pankreasparenchym allmählich durch Bindegewebe ersetzt wird, was zu irreversiblen Veränderungen der Pankreasfunktion und -morphologie führt. Eine von der Chronic Pancreatitis Research Group in meinem Land initiierte multizentrische, retrospektive Studie ergab, dass die Prävalenz der chronischen Pankreatitis von 3,08/100.000 im Jahr 1996 auf 13,52/100.000 im Jahr 2003 gestiegen ist.

Die Mehrheit der Patienten mit chronischer Pankreatitis in meinem Land sind idiopathisch (76,6 %), gefolgt von Alkoholikern (18,8 %), Patienten mit anatomischen Anomalien des Pankreasgangs (2,9 %) und erblichen Erkrankungen (1,2 %). Die durch die Pankreatitis verursachten Entzündungen und Schäden können zu einer Azinusgang-Metaplasie führen und sich allmählich zu Bauchspeicheldrüsenkrebs entwickeln. Daher ist eine chronische Pankreatitis auch ein Risikofaktor für Bauchspeicheldrüsenkrebs.

Im Jahr 1993 ergab eine große multizentrische Kohortenstudie mit 1.552 Patienten mit chronischer Pankreatitis in sechs Ländern, dass das kumulative Risiko für Bauchspeicheldrüsenkrebs bei Patienten mit chronischer Pankreatitis über einen Zeitraum von 10 bzw. 20 Jahren bei 1,8 % bzw. 4,0 % lag. Die kumulative Prävalenz von Bauchspeicheldrüsenkrebs bei Patienten mit chronischer Pankreatitis in der chinesischen Bevölkerung betrug nach 3, 5 und 10 Jahren 0,6 %, 1,0 % bzw. 1,3 %. Daher stellt eine chronische Pankreatitis einen hohen Risikofaktor für Bauchspeicheldrüsenkrebs dar und Patienten mit chronischer Pankreatitis sollten in die Früherkennungsuntersuchung auf Bauchspeicheldrüsenkrebs einbezogen werden.

Die hereditäre Pankreatitis ist eine seltene Form der chronischen Pankreatitis, die nur 8,7 % der nichtalkoholischen chronischen Pankreatitis ausmacht und eine Prävalenz von (0,13–0,57)/100.000 aufweist. In China macht es nur 1,2 % der Ursachen für chronische Pankreatitis aus. Die hereditäre Pankreatitis ist durch einen früheren Krankheitsbeginn und ein deutlich erhöhtes Risiko für Bauchspeicheldrüsenkrebs im Vergleich zu anderen Ursachen einer Pankreatitis gekennzeichnet.

Die hereditäre Pankreatitis ist eine autosomal-dominante Erbkrankheit. 65–100 % der Fälle erblicher Pankreatitis werden durch PRSS1-Mutationen verursacht, wobei p.R122H und p.N29I die häufigeren Mutationsstellen sind. Das kumulative Risiko einer Krebsentwicklung bei Trägern der PRSS1-Mutation beträgt 70 Jahre nach Symptombeginn bis zu 44 %. Wenn bei Patienten mit chronischer Pankreatitis eine Pankreatitis in der Familienanamnese vorliegt oder die Ursache klinisch nicht durch entsprechende Zusatzuntersuchungen ermittelt werden kann (ausgenommen alkoholische, gallenbedingte, Hyperlipidämie-, Arzneimittel- und angeborene Ursachen), besteht ein starker Verdacht auf eine hereditäre Pankreatitis. In diesem Fall wird empfohlen, dass sich die Patienten einem Genmutationstest im peripheren Blut unterziehen, insbesondere um festzustellen, ob sie Träger von PRSS1-Genmutationen sind.

Berichten zufolge weisen etwa 51,4 % der Patienten mit chronischer Pankreatitis Mutationen des Prädispositionsgens für chronische Pankreatitis auf. Neben PRSS1 gelten auch Genmutationen wie Chymotrypsin C, Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator und Serinproteaseinhibitor Kazal Typ 1 (SPINK1) als signifikant mit dem frühen Auftreten einer chronischen Pankreatitis assoziiert. Darüber hinaus wird das heterozygote Allel der Carboxyesterlipase (CEL-HYB) als Risikofaktor für chronische Pankreatitis angesehen, jedoch werden die Gene CEL-HYB und Carboxypeptidase A1 nicht mit dem Auftreten einer chronischen Pankreatitis in der asiatischen Bevölkerung in Verbindung gebracht.

Eine prospektive Studie mit der chinesischen Bevölkerung zeigte, dass das Risiko für Bauchspeicheldrüsenkrebs bei Patienten mit chronischer Pankreatitis und SPINK1-Genmutationen im Vergleich zu Patienten mit chronischer Pankreatitis, die mutationsnegativ waren, nicht erhöht war.

Auf Grundlage der aktuellen Forschung gibt es, mit Ausnahme von PRSS1, keine ausreichenden Belege für den Zusammenhang zwischen anderen Suszeptibilitätsgenen (einschließlich SPINK1, Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator, Chymotrypsin C, Carboxypeptidase A1 und CEL-HYB) und Bauchspeicheldrüsenkrebs.

4. Patienten mit zystischen Pankreastumoren

Mit der zunehmenden Verbreitung bildgebender Untersuchungen steigt die Erkennungsrate asymptomatischer zystischer Pankreastumoren von Jahr zu Jahr. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung besteht bei Patienten mit zystischen Pankreastumoren ein höheres Risiko für Bauchspeicheldrüsenkrebs mit einem RR von bis zu 22,5 (95 %-Konfidenzintervall 11,0–45,3). Die Bandbreite der Pankreastumoren ist groß und das Malignitätsrisiko der verschiedenen Typen ist sehr unterschiedlich. Unter ihnen wird bei muzinösen zystischen Pankreastumoren ein höheres Krebsrisiko angenommen. Es wird angenommen, dass 15 Prozent der Bauchspeicheldrüsenkrebserkrankungen auf muzinöse zystische Pankreasneoplasien zurückzuführen sind, darunter muzinöse Pankreasneoplasien (IPMN) und muzinöse Pankreaszystadenome (MCN), wobei die IPMN den Großteil der Fälle ausmachen.

Bei IPMN handelt es sich um einen papillären Tumor, der vom Hauptpankreasgang und/oder Pankreasgangast ausgeht und eine starke Schleimsekretion aufweist. Je nach Lokalisation und Ausmaß der Pankreasbeteiligung können IPMN in MD-IPMN, BD-IPMN und MT-IPMN unterteilt werden.

Berichten zufolge ist das Malignitätsrisiko bei Patienten mit MD-IPMN und MT-IPMN hoch und liegt zwischen 38 % und 68 %, während das Malignitätsrisiko bei Patienten mit BD-IPMN relativ gering ist und in der Literatur zwischen 11 % und 30 % liegt. Darüber hinaus wird auch einigen seltenen zystischen Pankreastumoren, darunter soliden pseudopapillären Neoplasien (SPN) und zystischen neuroendokrinen Tumoren (cNET), ein malignes Potenzial zugeschrieben.

Derzeit gibt es noch einige Kontroversen über die Behandlung von zystischen Pankreastumoren. Relevante nationale und internationale Richtlinien empfehlen, dass Patienten mit zystischen Pankreastumoren (einschließlich MCN, SPN, cNET, IPMN) mit einem höheren Krebsrisiko frühzeitig einem Screening auf Bauchspeicheldrüsenkrebs unterzogen werden, dass bei Patienten mit MCN, SPN, cNET, MD-IPMN und MT-IPMN multidisziplinäre Diagnose- und Behandlungsgespräche geführt werden und dass eine elektive chirurgische Resektion durchgeführt wird und dass Patienten mit BD-IPMN in das Screening-Programm aufgenommen werden.

Da es schwierig ist, den spezifischen Typ eines zystischen Pankreastumors zu bestimmen, und die Strategien zur Nachsorge bei manchen Läsionen umstritten sind, wird empfohlen, den Patienten nach der Diagnose eines zystischen Pankreastumors an ein spezialisiertes Pankreaszentrum der Spitzenklasse zu überweisen, um dort frühzeitig auf Bauchspeicheldrüsenkrebs zu untersuchen. Außerdem sollte nach einer multidisziplinären Diskussion, falls erforderlich, ein Plan zur Nachsorge entwickelt werden.

Referenzen: Pancreatic Disease Collaborative Group der Abteilung für Verdauungsendoskopie der Chinese Medical Association. Konsensmeinung zum Frühscreening und Monitoring von Hochrisikopopulationen für Bauchspeicheldrüsenkrebs in China (2021, Nanjing) [J]. Chinesisches Journal der Verdauung, 2022, 42 (3): 145-157.