Können derartige „Deformitäten“ im Gehirn operativ entfernt werden?

Autor: Wang Shuo, Chefarzt, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University

Vorsitzender der Abteilung für Neurochirurgie der Chinesischen Ärztevereinigung

Gutachter: Wang Jiawei, Chefarzt, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University

Bei einer zerebrovaskulären Fehlbildung handelt es sich um eine Erkrankung, bei der es zu einer abnormalen Entwicklung der zerebralen Blutgefäße kommt. Diese kann in vier Kategorien unterteilt werden. Die häufigste davon ist die arteriovenöse Malformation, deren pathologisches Merkmal eine direkte Verbindung zwischen intrakraniellen Arterien und Venen ist. Es kann eine Reihe klinischer Symptome wie Hirnblutungen, Epilepsie, Kopfschmerzen, Sprachstörungen, Taubheitsgefühl in den Gliedmaßen und Gesichtsfeldausfälle verursachen.

Wir sprechen hauptsächlich über die Behandlung arteriovenöser Malformationen.

1. Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es für zerebrovaskuläre Missbildungen?

Zu den wichtigsten Behandlungsmethoden bei zerebralen Gefäßmissbildungen zählen: chirurgische Behandlung, Embolisationstherapie (intravaskuläre interventionelle Therapie), stereotaktische Strahlentherapie, kombinierte Behandlung und konservative Behandlung.

Die Operation ist die traditionellste und älteste Behandlungsmethode für zerebrale Gefäßfehlbildungen und existiert seit Mitte des 19. Jahrhunderts. Allerdings konnte die Effektivität der Operation erst durch den Einsatz von Mikroskopen deutlich verbessert werden. Derzeit ist die Operation noch immer die wichtigste Behandlungsmethode. Die Behandlung besteht darin, die abnormale Gefäßfehlbildung durch eine Kraniotomie direkt zu entfernen, um den therapeutischen Effekt zu erzielen.

Bei der Embolisationstherapie handelt es sich um eine intravaskuläre Behandlung, bei der die Stelle der zerebralen Gefäßfehlbildung mithilfe eines Katheters und embolischer Materialien „blockiert“ wird, sodass die Arterien und Venen nicht mehr miteinander kommunizieren.

Bei der stereotaktischen Strahlentherapie, auch als Gamma-Knife-Therapie bekannt, werden die Läsionen bestrahlt, wodurch die Endothelzellen der Gefäßfehlbildungen degenerieren, sich vermehren und schließlich absterben. Allerdings dauert die Gamma-Knife-Behandlung lange. Im Allgemeinen sind nach der Behandlung etwa zwei bis drei Jahre Beobachtung erforderlich, bevor die Gefäßfehlbildung verschlossen werden kann.

Der Einsatz einer Kombinationsbehandlung orientiert sich häufig an den Besonderheiten der arteriovenösen Malformationen. Dabei werden zwei oder drei der oben genannten Behandlungsmethoden kombiniert, um die Heilungschancen zu erhöhen und gleichzeitig das Behandlungsrisiko zu senken. Es wird häufig bei komplexen arteriovenösen Missbildungen eingesetzt, die einer Behandlung bedürfen.

Eine ausländische Zeitschrift führte eine Metaanalyse durch, die viele Fälle zusammenfasste. Die Statistiken zeigten, dass von den drei Behandlungsmöglichkeiten für zerebrale Gefäßmissbildungen die chirurgische Behandlung die beste ist, da in 96 % der Fälle eine vollständige Resektion oder Heilung erreicht wird. Die Heilungsrate der Embolisationstherapie ist relativ niedrig, etwa 10–20 %, und sie wird hauptsächlich als Hilfsmethode eingesetzt. Mit der Gamma-Knife-Behandlung kann eine Heilungsrate von ca. 38 % erreicht werden, allerdings müssen entsprechende Indikationen gewählt werden.

Daher wird bei zerebrovaskulären Fehlbildungen besseren Grades im Allgemeinen eine chirurgische Behandlung empfohlen.

2. Welche zerebralen Gefäßmissbildungen können operativ entfernt werden?

Die erste ist eine blutende zerebrovaskuläre Fehlbildung. Denn eine Hirnblutung kann lebensgefährlich sein und wenn sie einmal aufgetreten ist, kommt es häufig zu einer zweiten oder sogar dritten Blutung. Es kann etwa zehn Jahre dauern, bis die Blutungsrate auf etwa 2–4 ​​% pro Jahr sinkt. Daher muss bei diesen Patienten aktiv eingegriffen werden.

Darüber hinaus ist eine aktive Intervention auch bei kleineren zerebrovaskulären Malformationen mit Blutungsanamnese, infratentoriellen Gefäßmalformationen und zerebrovaskulären Malformationen mit angiographisch nachgewiesenen Aneurysmen zu empfehlen, da hier die Wahrscheinlichkeit einer Blutung relativ hoch ist.

Bei nicht rupturierten Gefäßmissbildungen wird grundsätzlich ein Eingriff bei Grad I und II empfohlen. Bei höhergradigen Erkrankungen des Grades III bzw. der Grade IV und V mit Funktionsbereichen ist eine aktive Intervention jedoch nicht zu empfehlen, da der durch den Eingriff verursachte Schaden zu groß ist.

3. Welche Vorbereitungen müssen vor einer Operation bei zerebrovaskulären Fehlbildungen getroffen werden?

Wie bei allen chirurgischen Eingriffen ist auch bei der Operation zerebrovaskulärer Fehlbildungen eine Überprüfung der körperlichen Grundverfassung des Patienten erforderlich, um festzustellen, ob er den Eingriff verträgt. Beispielsweise muss die Anästhesieabteilung eine grundlegende Beurteilung des Zustands der Herz-, Lungen- und Nierenfunktion vornehmen, um festzustellen, ob der Patient einer Narkose unterzogen werden kann.

Magnetresonanztomographie, CT, Angiographie und andere Untersuchungen sind ebenfalls erforderlich, um den Zustand der Läsionen zu beurteilen und den Nutzen der Operation einzuschätzen. Wenn sich die Läsion sehr nahe an einem Funktionsbereich befindet, beispielsweise dem Funktionsbereich der Hand, dem Funktionsbereich der Sprache usw., kann auch eine funktionelle Magnetresonanztomographie-Untersuchung durchgeführt werden, um zu beurteilen, ob der Funktionsbereich während der Operation umgangen werden kann, um Schäden so weit wie möglich zu vermeiden.

Daher gibt es vor der Operation bei zerebrovaskulären Fehlbildungen zwei Hauptuntersuchungen. Zum einen geht es um die routinemäßige Beurteilung des körperlichen Zustands, zum anderen um die Beurteilung des Zustands der Verletzungen und der Operationsrisiken.

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4. Wird die Operation bei zerebrovaskulären Fehlbildungen unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose durchgeführt?

99 % der Gehirnoperationen werden unter Vollnarkose durchgeführt, eine örtliche Betäubung wird nur selten gewählt. Daher werden Operationen bei zerebralen Gefäßmissbildungen grundsätzlich auch in Vollnarkose durchgeführt.

Es gibt eine Operationsart namens intraoperative Aufwachoperation, die ebenfalls zur Vollnarkose gehört. Während der Operation wird der Patient jedoch aufgeweckt, um die Notwendigkeit einer bestimmten Funktion festzustellen, z. B. indem man ihn auffordert, seine Hände zu bewegen, zu sprechen oder bei bestimmten Bewegungen mitzumachen. Der gesamte Vorgang erfolgt jedoch noch unter Vollnarkose.

5. Welche Risiken birgt eine Operation zur Behandlung zerebrovaskulärer Fehlbildungen?

Jede Operation birgt Risiken. Das erste ist das Todesrisiko. Obwohl die Wahrscheinlichkeit von Unfällen während einer Operation sehr gering ist und die Anästhesie relativ sicher ist, besteht dennoch eine gewisse Sterblichkeitsrate. Derzeit liegt die Sterblichkeitsrate bei Operationen zur Behandlung zerebrovaskulärer Fehlbildungen weltweit bei etwa 0,4 %.

Ein weiteres Problem ist das Risiko einer postoperativen Behinderung, das sowohl für Patienten als auch für Ärzte die größte Sorge darstellt. Beispielsweise kommt es zu Funktionsverlusten, darunter Beeinträchtigungen der Sprache, der Gliedmaßenbewegung, der Koordination, des Sehvermögens und des Gesichtsfelds. Das Ausmaß der Schädigung hängt vom Ort der Verletzung ab. Befindet sich die Läsion in einem relativ kleinen Teilbereich, entsteht im Allgemeinen kein Schaden. Wenn sich die Läsion jedoch in einem Funktionsbereich befindet, beispielsweise im Sprachfunktionsbereich, im Motorfunktionsbereich usw., kann es nach der Operation zu Funktionsverlust kommen.

6. Wie sollten Patienten mit zerebrovaskulären Missbildungen nach der Operation nachuntersucht werden?

Je nach Behandlungsmethode sind auch die Anforderungen an die Patientennachsorge unterschiedlich.

Nach Operationen zerebraler Gefäßmissbildungen sollten Patienten routinemäßig einer Kontrollangiographie unterzogen werden, um zu überprüfen, ob die Missbildung vollständig entfernt wurde. Aus der Literatur geht hervor, dass 96 % der zerebralen Gefäßmissbildungen sauber entfernt werden können. Bei erfolgreicher Erstuntersuchung ist eine Kontrolluntersuchung alle 1-2 Jahre möglich.

Die Überprüfung befasst sich hauptsächlich mit mehreren Aspekten. Das erste ist die Medikamentensituation. Patienten müssen nach der Operation möglicherweise bestimmte Medikamente einnehmen. Beispielsweise können sowohl Patienten mit Epilepsie als auch Patienten ohne Epilepsie präventiv Medikamente einnehmen, um Epilepsie während der perioperativen Phase vorzubeugen. Daher sollten Ärzte bei der Untersuchung dieser Patienten die Medikamentensituation verstehen. Da Epilepsiemedikamente die Leber- und Nierenfunktion schädigen können, wird den Patienten außerdem empfohlen, ihre Leber- und Nierenfunktion regelmäßig zu überprüfen.

Darüber hinaus ist eine CT oder CT-Angiographie erforderlich, um die Wiederherstellung der Gehirnfunktionen des Patienten zu beobachten, z. B. um festzustellen, ob ein Hydrozephalus vorliegt usw. Mit einer CT-Angiographie kann auch vorab überprüft werden, ob verbleibende Gefäßfehlbildungen vorliegen. Im Allgemeinen sollte die zerebrale Angiographie 6–12 Monate nach der Operation wiederholt werden, insbesondere bei Patienten, die sich einer Embolisationsbehandlung unterziehen, um den Behandlungsverlauf zu verstehen. Bei anderen Patienten ist, wenn keine besonderen Umstände vorliegen, in der Regel eine Nachuntersuchung alle ein bis zwei Jahre ausreichend.

Bei Patienten, die sich einer Gamma-Knife-Strahlentherapie unterziehen, ist in der Regel etwa ein bis eineinhalb Jahre nach der Operation eine Angiographie erforderlich, um den Grad des Gefäßverschlusses zu überprüfen. Etwa drei Jahre nach der Operation muss die zerebrale Angiographie wiederholt werden, um festzustellen, ob die Blutgefäße verstopft sind. Wenn sie vollständig blockiert sind, gilt dies als geheilt. Bitte beachten Sie, dass bei diesen Patienten, auch wenn sie geheilt sind, eine erneute Kontrolle etwa fünf Jahre nach der Operation empfohlen wird, da es bei einigen Patienten zu einer Rekanalisierung kommen kann.