Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es für die Parkinson-Krankheit?

Die Parkinson-Krankheit (PD) ist eine häufige neurodegenerative Erkrankung bei Menschen mittleren und höheren Alters. Die klinischen Manifestationen sind durch motorische Symptome wie Tremor, Muskelsteifheit, Bradykinesie und Störungen des Haltungsgleichgewichts sowie nicht-motorische Symptome wie Schlafstörungen, Riechstörungen, autonome Dysfunktion, kognitive und psychische Störungen gekennzeichnet. Die Prävalenzrate unter den über 65-Jährigen beträgt in meinem Land 1,7 %. Mit Fortschreiten der Krankheit verschlechtern sich die motorischen und nicht-motorischen Symptome der Parkinson-Krankheit allmählich, was nicht nur die täglichen Aktivitäten der Patienten beeinträchtigt, sondern auch enorme soziale und medizinische Belastungen mit sich bringt.

* Behandlungsprinzipien für PD

1. Umfassende Behandlung

Bei jedem Parkinson-Patienten können nacheinander oder gleichzeitig motorische und nicht-motorische Symptome auftreten. Im Verlauf der Krankheit treten jedoch beide Symptomarten auf, und manchmal treten mehrere nicht-motorische Symptome auf. Nicht nur motorische Symptome beeinträchtigen die Arbeitsfähigkeit und das tägliche Leben der Patienten, auch nicht-motorische Symptome können ihre Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Daher sollte zur Behandlung sowohl der motorischen als auch der nicht-motorischen Symptome der Parkinson-Krankheit ein umfassender und integrierter Ansatz gewählt werden.

2. Multidisziplinäres Behandlungsmodell

Zu den Behandlungsmethoden und -mitteln der Parkinson-Krankheit gehören medikamentöse Therapie, chirurgische Behandlung, Behandlung mit Botulinumtoxin, Bewegungstherapie, psychologische Intervention, Betreuung und Pflege usw. Die medikamentöse Therapie ist die erste Wahl und die wichtigste Behandlungsmethode während des gesamten Behandlungsprozesses. Die chirurgische Behandlung ist eine wirksame ergänzende Methode, wenn eine medikamentöse Behandlung wirkungslos ist. Die Injektion von Botulinumtoxin ist eine wirksame Methode zur Behandlung lokaler Krämpfe und Dystonie. Bewegungs- und Rehabilitationstherapie, psychologische Intervention und Betreuung sind auf den gesamten Behandlungsprozess der Parkinson-Krankheit anwendbar. Wenn die Bedingungen es erlauben, kann die Bildung eines multidisziplinären Teams PD-Patienten wirksamer behandeln und betreuen und den Patienten einen größeren Nutzen bringen.

3. Vollständiges Prozessmanagement

Die derzeitigen Behandlungsmethoden, seien es Medikamente oder Operationen, können lediglich die Symptome lindern, das Fortschreiten der Krankheit jedoch nicht verhindern, geschweige denn heilen. Daher ist bei der Behandlung nicht nur die Gegenwart zu berücksichtigen, sondern es bedarf einer langfristigen Betreuung, um einen langfristigen Nutzen zu erzielen.

*Medikamente

Grundsätze der Medikation bei Parkinson

Die motorischen und nicht-motorischen Symptome der Krankheit beeinträchtigen die Arbeitsfähigkeit und das tägliche Leben des Patienten. Das Prinzip der medikamentösen Behandlung besteht darin, die Symptome wirksam zu lindern, Nebenwirkungen zu vermeiden oder zu verringern sowie die Arbeitsfähigkeit und Lebensqualität zu verbessern.

Durch die Befürwortung einer frühzeitigen Diagnose und Behandlung können nicht nur die Symptome gelindert, sondern auch das Fortschreiten der Krankheit verzögert werden.

Durch die Einhaltung der „Dosistitration“ zur Vermeidung akuter Nebenwirkungen des Arzneimittels und das Streben nach dem Medikationsprinzip „Erzielen zufriedenstellender klinischer Wirkungen mit der kleinstmöglichen Dosis“ kann das Auftreten von Bewegungskomplikationen, insbesondere Dyskinesien, vermieden oder verringert werden.

Die Behandlung sollte den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin folgen und auch individuelle Besonderheiten berücksichtigen. Bei der Auswahl des Medikaments für verschiedene Patienten müssen Faktoren wie Krankheitsmerkmale und Schwere der Erkrankung des Patienten, Erkrankungsalter, Beschäftigungsstatus, Vorhandensein oder Nichtvorhandensein kognitiver Beeinträchtigungen, Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Komorbiditäten, mögliche Nebenwirkungen des Medikaments, Bereitschaft des Patienten und wirtschaftliche Tragbarkeit umfassend berücksichtigt werden. Vermeiden, verzögern oder reduzieren Sie unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Bewegungskomplikationen so weit wie möglich.

Die Behandlung mit Anti-PD-Medikamenten sollte nicht plötzlich abgebrochen werden, insbesondere bei der Anwendung von Levodopa und hochdosierten Dopaminrezeptoragonisten, um ein malignes Entzugssyndrom zu vermeiden.

2. Medikamentöse Behandlung der frühen Parkinson-Krankheit

Je nach Schwere der klinischen Symptome wird der Hoehn-Yahr-Grad 1,0 bis 2,5 als Frühstadium definiert. Sobald sich die Krankheit entwickelt hat, verschlimmert sie sich mit der Zeit allmählich. Es gibt Hinweise darauf, dass die Krankheit im Frühstadium schneller fortschreitet als im Spätstadium. Sobald die Krankheit frühzeitig diagnostiziert wird, sollte daher mit der Behandlung frühzeitig begonnen werden, um die Möglichkeit einer Krankheitsmodifikation zu nutzen, die eine wichtige Rolle bei der langfristigen Behandlung der Krankheit spielt.

Die Frühbehandlung kann in nicht-medikamentöse Behandlung (einschließlich Erkennen und Verstehen der Krankheit, Nahrungsergänzungsmittel, verbesserte körperliche Rehabilitation, festes Vertrauen in die Überwindung der Krankheit sowie Verständnis, Fürsorge und Unterstützung seitens der Gesellschaft und Familienmitglieder für den Patienten) und medikamentöse Behandlung unterteilt werden. Im Allgemeinen wird mit einer Monotherapie begonnen, es können jedoch auch zwei Arzneimittel mit unterschiedlichen Wirkmechanismen (die auf mehrere Ziele abzielen) in Kombination in niedriger Dosierung eingesetzt werden, um die beste therapeutische Wirkung zu erzielen, diese über einen längeren Zeitraum aufrechtzuerhalten und das Auftreten akuter Nebenwirkungen und Bewegungskomplikationen zu verringern.

1. Krankheitsmodifizierende Therapie für frühe Parkinson-Krankheit

Das Ziel der krankheitsmodifizierenden Behandlung besteht darin, sowohl das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen als auch die Symptome des Patienten zu lindern.

Zu den Arzneimitteln mit potenzieller krankheitsmodifizierender Wirkung zählen hauptsächlich Monoaminooxidase-Typ-B-Hemmer (MAO-BI) und Dopaminrezeptoragonisten (DAs). Rasagilin und Selegilin in MAO-BI können krankheitsmodifizierende Wirkungen haben; Studien legen nahe, dass Ropinirol in DAs krankheitsmodifizierende Wirkungen haben kann.

2. Symptomatische Behandlung der frühen Parkinson-Krankheit

Derzeit gibt es eine Vielzahl von Medikamenten, die die Parkinson-Krankheit wirksam lindern können. Bei der Auswahl der Medikamente sollte der Patient im Mittelpunkt stehen und die Auswahl und Anpassung sollte auf dem Alter des Patienten, den Symptomen, der Schwere der Erkrankung, Komorbiditäten, dem Arbeits- und Lebensumfeld usw. basieren.

1. Wirkstoff Levodopa (Dopasildenafil, Carbidopa): Levodopa ist die Standardbehandlung für PD und das wirksamste symptomatische Medikament für PD. Bei Fortschreiten der Krankheit und langfristiger Anwendung von Levodopa treten motorische Komplikationen auf, darunter Symptomschwankungen und Dyskinesien.

Die frühzeitige Anwendung von niedrig dosiertem Levodopa (weniger als 400 mg/d) erhöht das Auftreten von Dyskinesien nicht; Im Vergleich zur Behandlungsdauer mit Levodopa haben eine hohe Levodopa-Dosis und ein langer Krankheitsverlauf einen größeren Einfluss auf das Dyskinesierisiko.

Daher ist es nicht empfehlenswert, die Anwendung von Levodopa im Frühstadium absichtlich hinauszuzögern, insbesondere bei Patienten mit spät einsetzender Parkinson-Krankheit oder jüngeren Patienten mit hohem Bedarf an Verbesserung der motorischen Funktionen. Als Mittel der ersten Wahl kann das Medikament Levodopa eingesetzt werden, die wirksame Dosis sollte jedoch so niedrig wie möglich gehalten werden, um eine ausreichende Symptomkontrolle zu gewährleisten.

2. Dopaminrezeptoragonisten: Es werden hauptsächlich Nicht-Mutterkornmedikamente empfohlen und als erste Wahl für Patienten mit früh einsetzender Erkrankung in den frühen Stadien der Erkrankung eingesetzt, darunter Pramipexol, Ropinirol, Piribedil, Rotigotin und Apomorphin. Es sollte darauf hingewiesen werden, dass bei den meisten Dopaminrezeptoragonisten das Risiko von Schläfrigkeit und psychiatrischen Nebenwirkungen besteht und die Dosis ausgehend von einer kleinen Dosis schrittweise titriert werden muss.

In den frühen Stadien der Krankheit werden Levodopa und Dopaminrezeptoragonisten in Kombination in niedrigen Dosen eingesetzt, um die synergistischen Effekte der beiden Medikamente voll auszunutzen und dosisabhängige Nebenwirkungen zu verzögern. Dies wird heute klinisch sehr häufig eingesetzt. Die frühzeitige Gabe von DAs kann den Beginn einer Dyskinesie verzögern.

3. MAO-BI: Dazu gehören die MAO-BI der ersten Generation Selegilin-Retardtabletten und Schmelztabletten und die MAO-BI der zweiten Generation Rasagilin sowie die Zweikanalblocker Safinamid und Zonisamid. Es verbessert die motorischen Symptome der Parkinson-Krankheit und wird hauptsächlich zur Behandlung von Patienten im Frühstadium der Parkinson-Krankheit empfohlen, insbesondere von Patienten mit frühem Krankheitsbeginn oder bei der ersten Behandlung. Es wird auch als Zusatzbehandlung für Patienten mit progressiver Parkinson-Krankheit verwendet.

Es gibt mehr Hinweise auf eine Verbesserung der motorischen Komplikationen durch Rasagilin als durch Selegilin. Um Schlaflosigkeit zu vermeiden, verwenden Sie Selegilin nicht abends oder nachts.

4. Catechol-O-Methyltransferase-Hemmer (COMTI): Es gibt Entacapon, Tolcapon und Opicapon sowie Entacapon-Bidopa-Tabletten kombiniert mit dem Wirkstoff Levodopa (Entacapon/Levodopa/Carbidopa-Kombinationspräparat, unterteilt in 4 Darreichungsformen entsprechend der unterschiedlichen Levodopa-Dosierung). In den frühen Stadien der Krankheit sind Entacapon-Bidopa-Tabletten die erste Wahl zur Behandlung, um die Symptome zu lindern. Eine zusätzliche COMTI-Behandlung im mittleren und späten Stadium der Krankheit kann die Symptome weiter lindern.

Es sollte darauf hingewiesen werden, dass Entacapon zusammen mit dem Wirkstoff Levodopa eingenommen werden muss und bei alleiniger Anwendung unwirksam ist. Die erste Dosis Tolcapon wird täglich zusammen mit dem Wirkstoff Levodopa eingenommen. Danach kann es allein angewendet werden, im Allgemeinen alle 6 Stunden. Die Leberfunktion muss jedoch sorgfältig überwacht werden.

5. Anticholinergika: Trihexyphenidyl ist für Patienten mit Tremor geeignet, wird jedoch für Patienten ohne Tremor nicht empfohlen.

Patienten unter 60 Jahren sollten darüber informiert werden, dass eine langfristige Einnahme zu einem Rückgang der kognitiven Fähigkeiten führen kann. Daher sollten die kognitiven Funktionen regelmäßig überprüft und das Medikament abgesetzt werden, wenn ein Rückgang der kognitiven Fähigkeiten festgestellt wird. Patienten über 60 Jahre sollten das Medikament nicht oder nur so wenig wie möglich anwenden. Wenn es verwendet werden muss, sollte die Dosierung kontrolliert werden.

6. Amantadin: Es verbessert Hypokinesie, Rigidität und Tremor und ist wirksam bei der Linderung von Dyskinesien.

*Empfehlungen:

(1) Bei einer Parkinson-Krankheit mit frühem Beginn ohne geistige Beeinträchtigung stehen die folgenden Optionen zur Verfügung: ① DAs ohne Mutterkorn; ② MAO-BI; 3 Verbindung Levodopa; ④ Entacapon-Bidopa-Tabletten; ⑤ Amantadin; ⑥ Anticholinergika. Wenn eine geistige Behinderung mit einhergeht, sollte das Präparat Levodopa gewählt werden. Die bevorzugten Medikamente sind nicht in der oben genannten Reihenfolge aufgeführt und je nach den spezifischen Umständen der verschiedenen Patienten müssen unterschiedliche Pläne ausgewählt werden. Wenn Sie den europäischen und amerikanischen Behandlungsrichtlinien folgen, ist Plan 1 die erste Wahl, Sie können jedoch auch Plan 2 oder Plan ③ wählen. Wenn Sie aufgrund besonderer Arbeitsanforderungen eine deutliche Verbesserung der motorischen Symptome benötigen, können Sie Plan ③ oder ④ wählen. Sie können auch Plan ① oder ② in kleinen Dosen und Plan ③ in kleinen Dosen gleichzeitig verwenden. Wenn medikamentenökonomische Faktoren berücksichtigt werden, kann Plan ⑤ die erste Wahl für Patienten mit Rigidität und Hypokinesie sein und Plan ⑥ kann auch die erste Wahl für Patienten mit Tremor sein.

(2) Patienten mit spät einsetzender Parkinson-Krankheit oder Patienten mit früh einsetzender geistiger Beeinträchtigung: Eine Levodopa-Kombinationstherapie ist im Allgemeinen die erste Wahl. Wenn sich die Symptome verschlimmern und die therapeutische Wirksamkeit nachlässt, kann eine Behandlung mit DAs, MAO-BI oder COMTI hinzugefügt werden. Anticholinergika sollten, insbesondere bei älteren männlichen Patienten, möglichst vermieden werden, da sie häufiger Nebenwirkungen hervorrufen.

Abbildung 1 ist ein detailliertes Flussdiagramm zur Referenz, das Empfehlungen zur Auswahl von Medikamenten auf der Grundlage klinischer Symptome, unterschiedlicher Altersgruppen und des Krankheitsverlaufs enthält.

Abbildung 1: Ablauf der medikamentösen Behandlung der Parkinson-Krankheit

3. Medikamentöse Behandlung der fortgeschrittenen Parkinson-Krankheit

Je nach Schwere der klinischen Symptome werden die HY-Grade 3 bis 5 als mittleres bis spätes Stadium der Parkinson-Krankheit definiert. Die klinischen Manifestationen der Parkinson-Krankheit im Spätstadium sind besonders komplex und umfassen das Fortschreiten der Krankheit selbst, unerwünschte Arzneimittelwirkungen oder motorische Komplikationen. Bei der Behandlung von Patienten mit Parkinson im mittleren bis späten Stadium müssen wir weiterhin danach streben, die motorischen Symptome zu verbessern und gleichzeitig einige motorische Komplikationen und nicht-motorische Symptome angemessen zu behandeln.

1. Behandlung von motorischen Symptomen und Haltungsstörungen

Wenn die Krankheit in das mittlere und späte Stadium eintritt, verschlechtern sich die motorischen Symptome weiter, die Bewegungsverzögerung wird schwerwiegender, die Fähigkeit, im Alltag erfolgreich zu sein, ist erheblich eingeschränkt, es kommt zu Haltungs- und Gleichgewichtsstörungen sowie zum Einfrieren des Gangs und es kommt leicht zu Stürzen. Um die oben genannten Symptome zu lindern, ist eine Erhöhung der Dosis der aktuellen Medikamente oder die Hinzugabe von Anti-PD-Medikamenten mit anderen Wirkmechanismen erforderlich, die bisher nicht eingesetzt wurden. Die Dosis kann erhöht oder das Medikament hinzugefügt werden, abhängig von den klinischen Symptomen (Tremor oder Rigidität und Hypokinesie treten stärker auf) und davon, welches der vielen verwendeten Medikamente eine relativ niedrige Dosis aufweist oder relativ empfindlicher auf die Behandlung reagiert.

Das Einfrieren des Gangs ist die häufigste Ursache für Stürze bei Parkinson-Patienten und kann leicht bei Veränderungen der Körperposition auftreten, etwa beim Aufstehen, beim Gehen oder beim Drehen. Derzeit mangelt es an wirksamen Behandlungsmaßnahmen. Eine Anpassung der Medikamentendosis oder gelegentliches Hinzufügen zusätzlicher Medikamente hilft. Bei manchen Patienten kann eine Erhöhung der Dosis des Wirkstoffs Levodopa oder die zusätzliche Gabe von MAO-Hemmern und Amantadin hilfreich sein. Darüber hinaus können adaptive motorische Rehabilitation und Hilfestellungen wie Gang- und Gleichgewichtstraining, aktive Schwerpunktverlagerung, Schritte, schreitende Schritte, visuelle Hinweise (Linien auf dem Boden, regelmäßige Muster oder Laserstrahlen), das Hören von Befehlen, das Hören von Musik oder das Gehen oder Überqueren von Objekten (real oder imaginär) hilfreich sein. Nutzen Sie bei Bedarf einen Rollator oder sogar einen Rollstuhl und sorgen Sie für Schutz. Mit der Entwicklung künstlicher Intelligenz, tragbarer Smartgeräte und Virtual-Reality-Technologie konnten positive Effekte bei der Verbesserung von Haltungs- und Gleichgewichtsstörungen sowie des eingefrorenen Gangs erzielt werden.

2. Behandlung von Bewegungskomplikationen

Motorische Komplikationen (Symptomschwankungen und Dyskinesien) sind häufige Symptome im mittleren und späten Stadium der Parkinson-Krankheit, die die Lebensqualität der Patienten ernsthaft beeinträchtigen und die klinische Behandlung vor schwierigere Probleme stellen. Bewegungskomplikationen können durch Medikamente oder Methoden, die eine kontinuierliche dopaminerge Stimulation (CDS) bewirken, verzögert und behandelt werden. Eine Anpassung der Häufigkeit und Dosierung der Medikamenteneinnahme oder die Hinzunahme zusätzlicher Medikamente kann die Symptome lindern. Auch chirurgische Behandlungen wie die Tiefe Hirnstimulation (DBS) sind wirksam.

Behandlung von Symptomschwankungen (Abbildung 2): Zu den Symptomschwankungen zählen hauptsächlich eine Verschlechterung am Ende der Dosis und ein On-Off-Phänomen.

(1) Zu den Behandlungsmethoden für eine Verschlechterung am Ende der Dosis gehören:

① Vermeiden Sie den Einfluss der Ernährung (einschließlich Protein) auf die Aufnahme von Levodopa und dessen Passage durch die Blut-Hirn-Schranke. Die Einnahme des Wirkstoffs Levodopa sollte 1 Stunde vor oder 1,5 Stunden nach den Mahlzeiten erfolgen. Eine Anpassung der Eiweißdiät kann sinnvoll sein.

2. Erhöhen Sie nicht die tägliche Gesamtdosis des Wirkstoffs Levodopa, sondern erhöhen Sie die Anzahl der Dosen pro Tag entsprechend und reduzieren Sie die Dosis jedes Mal (unter der Voraussetzung, dass die motorischen Symptome noch wirksam verbessert werden können).

3. Um die Wirkdauer zu verlängern, wird der Wirkstoff Levodopa von Tabletten mit sofortiger Wirkstofffreisetzung durch Retardtabletten ersetzt. Es ist besser geeignet für den frühen Beginn einer Verschlechterung am Ende der Dosis, insbesondere wenn diese nachts auftritt, aber die Dosis muss um 20–30 % erhöht werden. Mit den neuen Levodopa/Carbidopa-Kapseln mit verzögerter Wirkstofffreisetzung können Levodopa-Konzentrationen im Blut schnell erreicht und über einen längeren Zeitraum aufrechterhalten werden. Außerdem können die Anzahl der Dosierungen verringert, die „Off“-Phase verkürzt und Symptomschwankungen verringert werden. Daher werden Levodopa/Carbidopa-Kapseln mit verzögerter Wirkstofffreisetzung als wirksam und klinisch nützlich bei der Behandlung von Symptomschwankungen eingestuft.

④Fügen Sie DAs mit langer Halbwertszeit hinzu, die CDS im Striatum produzieren. Wenn Sie bei der Anwendung eines DA Nebenwirkungen oder eine verminderte Wirksamkeit festgestellt haben, können Sie ein anderes ausprobieren.

⑤Fügen Sie COMTI hinzu, das CDS im Striatum erzeugt.

⑥ MAO-BI hinzufügen.

⑦Der Adenosin-A2-Rezeptorantagonist Istradefyllin wurde als möglicherweise wirksam bei der Behandlung von Symptomschwankungen bewertet und könnte klinisch nützlich sein.

⑧ Sowohl die bilaterale subthalamische Nucleus-DBS als auch die Globus-pallidus-internus-(GPi)-DBS wurden als wirksam bei der Behandlung von Symptomschwankungen bewertet. Es gibt stärkere Hinweise darauf, dass einseitige Läsionen des Globus pallidus Symptomschwankungen verbessern als einseitige Läsionen des Thalamus und des Nucleus subthalamicus sowie eine einseitige Thalamusstimulation.

(2) Die Methoden zur Bewältigung des On-Off-Phänomens sind:

1. Wählen Sie nicht-Mutterkorn-DAs mit langen Halbwertszeiten aus, darunter Pramipexol, Ropinirol und Rotigotin mit relativ ausreichender Evidenz. Die Blutkonzentration von DA-Tabletten mit verzögerter Wirkstofffreisetzung, die einmal täglich eingenommen werden, ist stabiler als die von Tabletten mit regulärer Wirkstofffreisetzung, was das „On-Off“-Phänomen zufriedenstellender verbessern und zu einer höheren Compliance führen kann. Beispielsweise können Ropinirol-Tabletten mit verlängerter Wirkstofffreisetzung die „Off“-Zeit länger verkürzen als Tabletten mit sofortiger Wirkstofffreisetzung.

2. Bei Patienten mit schwerer „Off-Periode“, deren Zustand durch orale Medikamente nicht gebessert werden kann, kann eine kontinuierliche subkutane Injektion von Apomorphin oder eine Levodopa-Darmgel-Infusion in Betracht gezogen werden.

3. Chirurgische Behandlung (Subthalamicus-DBS oder GPi-DBS).

Abbildung 2 Behandlungsprinzipien für Symptomschwankungen bei Patienten mit Parkinson-Krankheit

2. Behandlung von Dyskinesien (Abbildung 3): Zu den Dyskinesien zählen Spitzendosis-Dyskinesien, biphasische Dyskinesien und Dystonien.

(1) Die Behandlung einer Peak-Dose-Dyskinesie erfolgt:

1. Reduzieren Sie jedes Mal die Dosis des Wirkstoffs Levodopa. Wenn das End-of-Dose-Phänomen auftritt, erhöhen Sie die Anzahl der Dosen pro Tag.

2. Wenn der Patient nur das Präparat Levodopa verwendet, kann die Dosierung entsprechend reduziert und gleichzeitig DAs oder COMTI hinzugefügt werden.

3. Fügen Sie Amantadin oder Amantadin-Tabletten mit verlängerter Wirkstofffreisetzung hinzu. Die letztgenannte Darreichungsform ist derzeit das einzige orale Medikament, das zur Behandlung von Levodopa-bedingten Dyskinesien zugelassen ist.

④Fügen Sie atypische Antipsychotika wie Clozapin hinzu.

⑤ Wenn Sie Levodopa-Tabletten mit verzögerter Wirkstofffreisetzung einnehmen, sollten Sie auf Tabletten mit normaler Wirkstofffreisetzung umsteigen, um die kumulative Wirkung der Tabletten mit verzögerter Wirkstofffreisetzung zu vermeiden.

(2) Die Behandlungsmethoden für biphasische Dyskinesien (einschließlich Initialdosis-Dyskinesien und Enddosis-Dyskinesien) sind wie folgt: a. Wenn Sie Levodopa-Tabletten mit verzögerter Wirkstofffreisetzung einnehmen, sollten Sie auf Tabletten mit normaler Wirkstofffreisetzung umsteigen, vorzugsweise auf Wasserbasis, da diese die Dyskinesie bei der ersten Einnahme wirksam lindern können. B. Die Zugabe von DAs mit einer langen Halbwertszeit oder die Zugabe von COMTI, das die Plasmaeliminationshalbwertszeit von Levodopa verlängert und die Fläche unter der Kurve (AUC) vergrößert, kann die Enddosis-Dyskinesie lindern und kann auch zur Verbesserung der Initialdosis-Dyskinesie beitragen.

(3) Zu den Dystonien zählen die Morgendystonie, die Off-Phase-Dystonie und die On-Phase-Dystonie.

① Die Behandlung der Morgendystonie ist: a. Nehmen Sie vor dem Schlafengehen Levodopa-Tabletten mit verzögerter Wirkstofffreisetzung oder DAs ein. B. Sie können die wässrige Lösung oder das rezeptfreie Präparat des Wirkstoffs Levodopa auch vor dem Aufstehen einnehmen.

2. Die Behandlungsmethode für Dystonie während der „Off-Periode“ ist: a. Erhöhen Sie die Dosis oder Häufigkeit der Einnahme des Wirkstoffs Levodopa. B. Fügen Sie DAs, COMTI oder MAO-BI hinzu.

3. Die Behandlungsmethode für Dystonie in der „On“-Phase ist: a. Es handelt sich im Wesentlichen um die gleiche Behandlungsmethode wie bei Peak-Dose-Dyskinesien. B. Wenn eine medikamentöse Anpassung nicht wirksam ist, kann eine Botulinumtoxin-Injektionstherapie unter elektromyografischer Kontrolle durchgeführt werden.

(4) Behandlung medikamentenresistenter Dyskinesien: Levodopa/Carbidopa-Darmgelpräparate, subthalamische Nucleus-DBS- und GPi-DBS-Operationen können hilfreich sein, auch die subkutane Injektion von Apomorphin kann angewendet werden. Andere Medikamente zur Behandlung von Dyskinesien, die sich derzeit in der klinischen Prüfung befinden, wirken hauptsächlich auf nicht-dopaminerge Bahnen wie serotonerge, glutamaterge, GABAerge und noradrenerge.

Abbildung 3 Behandlungsprinzipien für Dyskinesien bei Patienten mit Parkinson-Krankheit

Behandlung nicht-motorischer Symptome

Zu den nicht-motorischen Symptomen der Parkinson-Krankheit gehören viele Arten, vor allem Schlafstörungen, sensorische Störungen, autonome Funktionsstörungen sowie geistige und kognitive Störungen. Nicht-motorische Symptome können in allen Stadien der Parkinson-Krankheit auftreten, und einige nicht-motorische Symptome wie Hyposmie, REM-Schlaf-Verhaltensstörung (RBD), Verstopfung und Depression können früher als die motorischen Symptome auftreten. Auch nichtmotorische Symptome können mit motorischen Schwankungen schwanken. Nicht-motorische Symptome beeinträchtigen die Lebensqualität des Patienten erheblich. Daher ist es neben der Behandlung der motorischen Symptome von Parkinson-Patienten auch notwendig, die nicht-motorischen Symptome des Patienten zu behandeln.

1. Behandlung von Schlafstörungen

60–90 % der Patienten leiden unter Schlafstörungen, die das häufigste nicht-motorische Symptom und eines der häufigsten nächtlichen Symptome der Parkinson-Krankheit sind.

Zu den Schlafstörungen zählen hauptsächlich Schlaflosigkeit, RBD, übermäßige Tagesmüdigkeit (EDS) und das Restless-Legs-Syndrom (RLS). Etwa 50 % oder mehr der Patienten leiden an RBD. Die erste Behandlung von RBD ist die Prävention. Bei häufigen Anfällen kann vor dem Schlafengehen Clonazepam oder Melatonin verabreicht werden. Clonazepam erhöht das Sturzrisiko und ist im Allgemeinen nicht die erste Wahl.

Schlaflosigkeit und Schlaffragmentierung sind die häufigsten Schlafstörungen. Zunächst sollten Medikamente gegen Parkinson, die den Nachtschlaf beeinträchtigen können, ausgeschlossen werden. Beispielsweise können Selegilin und Amantadin Schlaflosigkeit verursachen, insbesondere bei Personen, die sie abends einnehmen. Zunächst sollte der Einnahmezeitpunkt des Medikaments korrigiert werden. Selegilin sollte morgens und mittags eingenommen werden, Amantadin sollte vor 16 Uhr eingenommen werden. Tritt keine Besserung ein, sollte die Dosierung reduziert oder sogar abgesetzt werden. Wenn es nicht mit Medikamenten zusammenhängt, hängt es meist mit den nächtlichen Bewegungssymptomen der Parkinson-Krankheit zusammen und kann auch durch Grunderkrankungen verursacht werden.

Wenn es mit den nächtlichen Bewegungssymptomen des Patienten zusammenhängt, liegt dies hauptsächlich daran, dass die nächtliche Blutkonzentration dopaminerger Medikamente zu niedrig ist. Daher kann die zusätzliche Gabe von DAs (insbesondere Retardtabletten), Levodopa-Retardtabletten und COMTI die Schlafqualität des Patienten verbessern. Handelt es sich um ein EDS, muss geprüft werden, ob eine nächtliche Schlafstörung vorliegt. Patienten mit RBD und Schlaflosigkeit leiden häufig an EDS. Darüber hinaus hängt es auch mit der Einnahme von Parkinson-Medikamenten wie DAs oder Levodopa zusammen.

Wenn der Patient nach jeder Dosis schläfrig wird, deutet dies auf eine Überdosis des Arzneimittels hin. Eine entsprechende Reduzierung der Dosis kann zur Verbesserung des EDS beitragen. Wenn sich der Zustand dadurch nicht verbessert, kann ein anderes DA verwendet werden oder Levodopa-Tabletten mit verzögerter Wirkstofffreisetzung können durch Tabletten mit normaler Wirkstofffreisetzung ersetzt werden, was den Zustand möglicherweise verbessert. Auch Selegilin kann ausprobiert werden.

Das Psychostimulans Modafinil kann bei Patienten mit refraktärem EDS eingesetzt werden. Auch Parkinson-Patienten leiden häufig unter RLS. DAs werden als erste Wahl für die Behandlung empfohlen. Die Einnahme von DAs wie Pramipexol, Ropinirol und Rotigotin innerhalb von 2 Stunden vor dem Schlafengehen ist sehr wirksam. Auch die Kombination mit Levodopa kann wirksam sein.

2. Behandlung von Sinnesstörungen

Zu den häufigsten Sinnesstörungen zählen Geruchsverlust, Schmerzen oder Taubheitsgefühle. Bei mehr als 90 % der Patienten kommt es zu einer Hyposmie, die oft viele Jahre vor den motorischen Symptomen auftritt. Allerdings mangelt es derzeit an wirksamen Maßnahmen zur Verbesserung der Riechstörungen.

40–85 % der Parkinson-Patienten leiden unter Schmerzen. Die klinischen Erscheinungsformen und möglichen Ursachen von Schmerzen sind unterschiedlich, wobei Muskel-Skelett-Schmerzen als die häufigsten gelten. Die Schmerzen können durch die Erkrankung selbst oder durch begleitende Knochen- und Gelenkschädigungen verursacht werden. Der erste Schritt bei der Schmerzbehandlung besteht in der Optimierung dopaminerger Medikamente. Insbesondere bei Schmerzen mit schwankenden Symptomen ist es ein Hinweis darauf, dass die Krankheit durch Parkinson verursacht wird, wenn die Schmerzen oder das Taubheitsgefühl in der „On“-Phase nach der Behandlung mit Anti-PD-Medikamenten nachlassen oder verschwinden und in der „Off“-Phase wieder auftreten. Die Behandlung mit dopaminergen Medikamenten kann angepasst werden, um die „On“-Phase zu verlängern. Bei etwa 30 % der Patienten kommt es nach einer Behandlung mit dopaminergen Medikamenten zu einer Schmerzlinderung. Andernfalls wird es durch andere Komorbiditäten oder Ursachen hervorgerufen und kann entsprechend behandelt werden, beispielsweise mit nicht-opioiden (Paracetamol und nichtsteroidale Antirheumatika) und opioiden Analgetika (Oxycodon), Antikonvulsiva (Pregabalin und Gabapentin) und Antidepressiva (Duloxetin).

Muskel-Skelett-Schmerzen werden üblicherweise mit nicht-opioiden und opioiden Analgetika behandelt, und neuropathische Schmerzen werden mit Antiepileptika und Antidepressiva behandelt.

3. Behandlung autonomer Dysfunktionen

Zu den häufigsten autonomen Funktionsstörungen zählen Verstopfung, Harnwegserkrankungen und lagebedingte Hypotonie. Bei Verstopfung kann die Aufnahme von ausreichend Flüssigkeit, Obst, Gemüse, Ballaststoffen oder anderen milden Abführmitteln wie Lactulose, Longhui-Pillen, Rhabarbertabletten usw. die Verstopfung lindern; Es können auch Medikamente zur Magenmotilität hinzugefügt werden, wie etwa Domperidon, Mosaprid usw. mehr Bewegung. Anticholinergika müssen abgesetzt werden.

Zur Behandlung von häufigem Harnlassen, Harndrang und Dranginkontinenz bei Harnwegserkrankungen können periphere Anticholinergika wie Oxybutynin, Propanthelinbromid, Tolterodin und Scopolamin eingesetzt werden;

Patienten mit Detrusorareflexie werden cholinerge Präparate verabreicht (diese sollten jedoch mit Vorsicht angewendet werden, da sie die motorischen Symptome der Parkinson-Krankheit verschlimmern). Wenn es zu Harnverhalt kommt, sollte eine intermittierende saubere Katheterisierung durchgeführt werden. Liegt eine Prostatavergrößerung zugrunde, kann in schweren Fällen gegebenenfalls eine operative Behandlung erfolgen.

Patienten mit orthostatischer Hypotonie sollten ihre Salz- und Wasseraufnahme erhöhen. halten Sie den Kopf beim Schlafen hoch, anstatt flach auf dem Rücken zu liegen; tragen Sie Stretchhosen; und stehen Sie nicht schnell aus einer liegenden oder sitzenden Position auf. Midodrin ist die erste Wahl für die Behandlung und am wirksamsten. Droxidopa und Domperidon können ebenfalls verwendet werden.

4. Behandlung von psychischen und kognitiven Störungen

Zu den häufigsten psychiatrischen und kognitiven Störungen zählen Depressionen und/oder Angstzustände, Halluzinationen und Wahnvorstellungen, impulsiv-zwanghaftes Verhalten sowie kognitiver Abbau und Demenz. Zunächst muss unterschieden werden, ob die Erkrankung durch Medikamente gegen Parkinson oder durch die Krankheit selbst verursacht wird. Wenn der erste Faktor zutrifft, sollten die folgenden Anti-PD-Medikamente je nach der Wahrscheinlichkeit, dass sie am ehesten eine Parkinson-Krankheit auslösen, schrittweise reduziert oder abgesetzt werden: Anticholinergika, Amantadin, MAO-BI, DAs; Wenn dies immer noch erforderlich ist, reduzieren Sie die Dosis des Wirkstoffs Levodopa, achten Sie jedoch auf die möglichen Folgen einer Verschlimmerung der motorischen Symptome der Parkinson-Krankheit. Wenn die Wirkung der Medikamentenanpassung nicht optimal ist, kann es sich um den letztgenannten Faktor handeln und eine symptomatische Medikation sollte in Betracht gezogen werden.

1. Depression, Angst und Gleichgültigkeit: Etwa 35 % der Patienten leiden an Depressionen und 31 % an Angstzuständen, wobei Depressionen und Angstzustände die häufigsten Formen sind. Depressionen können sich als „Off“-Depressionen manifestieren oder keinen klaren Zusammenhang mit motorischen Symptomen aufweisen. Zu den Behandlungsstrategien gehören psychologische Beratung, medikamentöse Intervention und repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS).

Wenn eine Depression die Lebensqualität und das tägliche Leben beeinträchtigt, werden zusätzlich DAs, Antidepressiva einschließlich Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs) oder trizyklische Antidepressiva (TCAs) verabreicht. Es liegen ausreichende Belege für Pramipexol und Venlafaxin in der DA-Klasse und für die SNRI-Klasse vor. Für Nortriptylin und Desipramin aus der Klasse der TCAs liegen weniger Belege für eine Verbesserung depressiver Symptome vor, sie können jedoch cholinerge und arrhythmische Nebenwirkungen hervorrufen und werden daher für die Anwendung bei älteren Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen nicht empfohlen.

Es ist zu beachten, dass SSRIs bei manchen Patienten gelegentlich die motorischen Symptome verschlimmern können. Tagesdosen von Citalopram über 20 mg können bei älteren Menschen zu verlängerten QT-Intervallen führen und sollten mit Vorsicht angewendet werden.

Zu den üblichen Behandlungen von Parkinson mit Angstzuständen gehören Antidepressiva und Psychotherapie.

Bei Parkinson mit Apathie können DAs wie Piribedil und der Cholinesterasehemmer Rivastigmin hilfreich sein.

2. Halluzinationen und Wahnvorstellungen: Die Häufigkeit von Halluzinationen und Wahnvorstellungen bei der Parkinson-Krankheit beträgt 13–60 %, wobei visuelle Halluzinationen am häufigsten sind.

Erstens sollten Anti-PD-Medikamente, die psychiatrische Symptome hervorrufen können, ausgeschlossen werden, insbesondere Anticholinergika, Amantadin und DAs. Wenn medikamentenbedingte Faktoren ausgeschlossen werden können und die Krankheit selbst die Ursache sein könnte, erfolgt eine symptomatische Behandlung. Empfohlen wird Clozapin oder Quetiapin. Clozapin verursacht mit einer Wahrscheinlichkeit von 1 bis 2 % eine Agranulozytose, daher muss die Anzahl der Blutzellen überwacht werden. Daher wird Quetiapin in der klinischen Praxis häufig verwendet.

Der selektive inverse Serotonin-2A-Agonist Pimavanserin wird auch zur Behandlung psychiatrischer Symptome im Zusammenhang mit der Parkinson-Krankheit eingesetzt, da er die motorischen Symptome nicht verschlimmert.

Andere Antipsychotika werden nicht empfohlen, da sie die motorischen Symptome verschlimmern können.

Bei Reizzuständen sind Lorazepam und Diazepam wirksam.

Von der Anwendung psychotroper Medikamente bei Patienten mit Parkinson und Demenz wird abgeraten.

3. Impulsiv-zwanghaftes Verhalten (ICBs): einschließlich Impulskontrollstörungen (ICDs), Dopamin-Dysregulationssyndrom (DDS) und stereotypes Verhalten. Zu den ICDs zählen pathologisches Glücksspiel, Kaufsucht, Hypersexualität, zwanghaftes Essen usw.; DDS ist eine neuropsychiatrische Störung, die mit dem Missbrauch oder der Abhängigkeit von dopaminergen Drogen zusammenhängt. Die Patienten leiden unter schweren, aber erträglichen Dyskinesien, Angstzuständen während der „Off“-Phasen und zyklischen Stimmungsschwankungen im Zusammenhang mit der Dopaminabhängigkeit. Stereotypes Verhalten ist ein sich wiederholendes, ziel- und bedeutungsloses Bewegungsstereotypverhalten, das einer Zwangsstörung ähnelt, wie etwa zielloses Fahren oder Gehen, wiederholtes Putzen oder Aufräumen usw., und dieses stereotype Verhalten bezieht sich normalerweise auf den vorherigen Beruf oder das vorherige Hobby.

Die Behandlung mit ICDs kann die Dosierung von DAs reduzieren oder deren Verwendung beenden. Wenn DAs verwendet werden müssen, kann eine Formulierung mit verzögerter Freisetzung versucht werden. Topiramat, Zonisamid, Antipsychotika (Quetiapin, Clozapin) und Amantadin können wirksam sein. Opioidantagonisten (Naltrexon und Nalmefen) könnten hilfreich sein, es bedarf jedoch weiterer Forschung. Möglicherweise kann auch eine kognitive Verhaltenstherapie (CBT) versucht werden.

Die Behandlung von DDS kann die Symptome durch Reduzierung oder Absetzen dopaminerger Medikamente lindern. In manchen Fällen kann die kurzfristige Gabe von niedrig dosiertem Clozapin und Quetiapin hilfreich sein. Eine kontinuierliche Levodopa-Infusion und eine DBS des Nucleus subthalamicus können die Symptome bei einigen Patienten lindern.

Schwere Dyskinesien und Stimmungsschwankungen können durch subkutanes Apomorphin gelindert werden.

Zur Behandlung stereotyper Verhaltensweisen kann die Reduzierung oder das Absetzen dopaminerger Medikamente wirksam sein, es muss jedoch ein Gleichgewicht zwischen der Kontrolle stereotyper Verhaltensweisen und der Verschlechterung der motorischen Symptome gefunden werden. Clozapin und Quetiapin, Amantadin und rTMS können die Symptome lindern, es bedarf jedoch weiterer Überprüfung.

Es mangelt noch immer an wirksamen, evidenzbasierten Interventionsmethoden zur Behandlung der oben genannten drei ICB-Typen und die klinische Behandlung ist ziemlich schwierig, daher hat die Prävention Priorität.

4. Kognitive Beeinträchtigung und Demenz: 25–30 % der Parkinson-Patienten leiden an Demenz oder kognitiven Beeinträchtigungen. Klinisch müssen zunächst Anti-PD-Medikamente, die die kognitiven Fähigkeiten beeinträchtigen können, wie beispielsweise das Anticholinergikum Trihexyphenidyl, ausgeschlossen werden. Wenn medikamentenbedingte Faktoren ausgeschlossen sind, können Cholinesterasehemmer eingesetzt werden. Für Rivastigmin liegen ausreichende Studien vor und es ist klinisch nützlich. Für Donepezil und Galantamin liegen nur begrenzte Studien vor, sie könnten jedoch klinisch nützlich sein.

* Operation

Im Frühstadium spricht die Parkinson-Krankheit deutlich auf eine medikamentöse Behandlung an. Mit fortschreitender Krankheit lässt die Wirksamkeit der Medikamente jedoch deutlich nach oder es treten starke Symptomschwankungen oder Dyskinesien auf. Dann kann eine chirurgische Behandlung in Erwägung gezogen werden. Zu den wichtigsten chirurgischen Methoden zählen die Zerstörung von Nervenkernen und die tiefe Hirnstimulation (DBS). DBS ist aufgrund seiner relativen Nichtinvasivität, Sicherheit und Kontrollierbarkeit zur wichtigsten chirurgischen Option geworden.

Es sollte betont werden, dass eine Operation die motorischen Symptome zwar signifikant verbessern kann, die Krankheit jedoch nicht heilen kann. Nach der Operation ist noch eine medikamentöse Behandlung erforderlich, aber die Dosierung kann verringert werden. Gleichzeitig muss die Programmierung des Patienten optimiert und die Stimulationsparameter rechtzeitig angepasst werden. Patienten mit Parkinson -Plus -Syndrom als primärer PD reagieren nicht auf eine Operation und sind Kontraindikationen für die Operation.

Eine Operation wirkt sich gut auf das Zittern der Gliedmaßen und/oder die Muskelsteifigkeit aus, hat jedoch nur geringe Auswirkungen oder ist auf axiale Symptome wie schwere Sprache und Schluckerkrankungen sowie Gang- und Gleichgewichtsstörungen ineffektiv. Darüber hinaus hat es keinen klaren Einfluss auf einige nichtmotorische Symptome wie kognitive Beeinträchtigungen und kann sie sogar verschlimmern.

*Rehabilitation und Trainingstherapie

Es hilft, die motorischen und nichtmotorischen Symptome von PD zu verbessern und sogar das Fortschreiten der Krankheit zu verzögern. PD -Patienten haben häufig axiale Symptome wie Gangerkrankungen, Störungen des Haltungsausgleichs, Sprache und/oder Schluckenstörungen usw. Diese Symptome haben wenig Auswirkungen auf Medikamente, können jedoch von Rehabilitation und Trainingstherapie profitieren. Daher wird eine Rehabilitationstherapie für PD -Patienten während ihres Krankheitsverlaufs empfohlen.

Führen Sie angemessene Rehabilitation oder Sporttraining nach verschiedenen Bewegungsstörungen wie Gehen, Tai Chi, Yoga, Tanz, Aerobic -Training, Widerstandstraining usw. durch.

Zu den wirksamen Behandlungen für PD -Rehabilitationsbehandlungen gehören: physische und körperliche Therapie, Ergotherapie, Sprach- und Sprachtherapie sowie Schlucken der Therapie. Es ist zu beachten, dass die Sicherheit bei der Durchführung von Rehabilitation und Trainingstherapie an erster Stelle steht.

Es ist notwendig, individualisierte und adaptive Rehabilitations- und Trainingspläne zu entwickeln, die auf den unterschiedlichen Merkmalen verschiedener Patienten basieren. Gleichzeitig muss eine langfristige Compliance sichergestellt werden. Wenn Patienten dies jeden Tag dabei bestehen können, wird dies dazu beitragen, ihre Fähigkeit zu verbessern, sich selbst zu kümmern, ihre motorische Funktion zu verbessern und die Wirksamkeit des Arzneimittels zu erweitern.

*Psychologische Intervention

Die psychologische Intervention, insbesondere das kognitive Training und CBT, bietet eine praktikable Nicht-Drogen-Behandlungsoption. Die neuropsychiatrischen Symptome von PD -Patienten sollten mit wirksamen psychischen Eingriffen behandelt werden, wobei der Schwerpunkt auf Medikamenten betont wird, um die körperlichen Symptome zu lindern, den psychischen und geistigen Zustand zu verbessern und bessere Behandlungsergebnisse zu erzielen.

* Pflege: Wissenschaftliche Krankenpflege ist sehr wichtig, um die Lebensqualität des Patienten aufrechtzuerhalten.

Die wissenschaftliche Versorgung kann eine bestimmte hilfsbereitliche therapeutische Rolle bei der effektiven Kontrolle der Krankheit und der Verbesserung der Symptome spielen. Gleichzeitig können mögliche Unfälle wie Aspiration oder Stürze effektiver verhindern.

Umfassende Versorgung wird für motorische Symptome und nichtmotorische Symptome vorgesehen, einschließlich Drogenversorgung, Ernährungsversorgung, psychologischer Versorgung und Rehabilitationstraining. Popularisierung der Verwendung und Vorsichtsmaßnahmen von Arzneimitteln für Patienten, um die Verwendung von Arzneimitteln zu standardisieren und das Auftreten unerwünschter Arzneimittelreaktionen zu vermeiden; Anpassen gezielter Ernährungspläne zur Verbesserung der Ernährungsstatus und der Symptome der Patienten wie Verstopfung; Bewerten Sie rechtzeitig die mentalen Zustand der Patienten, bieten positive Anleitung, regulieren die negativen Emotionen der Patienten, verbessern die Lebensqualität der Patienten, kooperieren mit Familienmitgliedern und fordern die Patienten auf, sich Rehabilitationstraining zu unterziehen, um die gute motorische Funktion der Patienten aufrechtzuerhalten und ihre Selbstpflegefähigkeiten zu verbessern.

*Künstliche Intelligenz und mobile Technologie

1.

2. Wearable -Geräte: Einerseits können sie objektiv die Symptome bewerten und überwachen, was dazu beiträgt, den Zustand genau zu bewerten und individuelle Pläne zu formulieren. Andererseits können sie als Hilfsbehandlung verwendet werden, um die Lebensqualität des Patienten zu verbessern, wie z.

3. Smartphone -Anwendungen: sind der Erfassung von Patienteninformationen, Bedingungsbewertung und Patientenerziehung förderlich.

4. Virtual Reality -Technologie kann für das Rehabilitationstraining verwendet werden.