Ist das nur Geldverschwendung oder ist es wirklich effektiv? Musk hat dieses beliebte Medikament selbst ausprobiert

Injektionen zur Gewichtsabnahme erfreuen sich seit einiger Zeit großer Beliebtheit. Durch die Werbung von Prominenten wie Musk ist es sogar schwierig geworden, eine Injektion zu bekommen, und das Internet ist voll von Behauptungen, dass man mit einer Injektion zehn Pfund abnehmen könne. Bei diesen Injektionen zur Gewichtsabnahme handelt es sich allesamt um GLP-1-Analoga (auch bekannt als GLP-1-Rezeptoraktivatoren), es gibt jedoch viele Arten solcher Medikamente. Das gleiche Medikament hat unterschiedliche Namen für die Behandlung von Diabetes oder zur Gewichtsabnahme und es gibt viele Missverständnisse über seine spezifischen Auswirkungen auf die Gewichtsabnahme. Der heutige Artikel erläutert ausführlich die wissenschaftlichen Prinzipien der von Musk unterstützten Injektionen zur Gewichtsabnahme.

Im Oktober 2022 gab Elon Musk auf Twitter öffentlich bekannt, dass er das Gewichtsverlustmedikament Wegovy verwendet

Geschrieben von Zhou Yebin (PhD, University of Alabama at Birmingham)

01 Der Ursprung der Blutzuckersenkung bei Gewichtsverlust-Injektionen

Die auf dem Markt erhältlichen Injektionen zur Gewichtsabnahme sind Analoga eines natürlichen Hormons, das vom menschlichen Körper abgesondert wird: Glucagon-ähnliches Peptid-1 (GLP-1). GLP-1 wird von Darmzellen abgesondert. Es handelt sich um ein kurzes Peptid, das aus 30 oder 31 Aminosäuren besteht und dessen Rezeptoren im menschlichen Körper weit verbreitet sind. GLP-1 bindet an GLP-1-Rezeptoren auf verschiedenen Geweben und Organen und kann verschiedene stoffwechselregulierende Wirkungen hervorrufen.

In der Arzneimittelentwicklung ist die erste festgestellte Wirkung von GLP-1 seine Fähigkeit, die Bauchspeicheldrüse zur Insulinausschüttung anzuregen und gleichzeitig die Produktion von Glucagon, dem Gegenstück zu Insulin, zu hemmen. Dieser Effekt ist ein „gottgegebener“ Effekt bei Typ-2-Diabetes. Wenn der Blutzuckerspiegel des Körpers steigt, wird Insulin ausgeschüttet, um den Blutzuckerspiegel zu senken und ihn letztendlich auf einem stabilen Niveau zu halten. Wenn der Körper jedoch dem Druck eines langfristig hohen Blutzuckerspiegels ausgesetzt ist, kann er nicht mithalten – das ausgeschüttete Insulin reicht nicht aus. oder der Körper ist des Insulins „müde“ – die blutzuckersenkende Reaktion nach der Insulingabe ist nicht mehr ausgeprägt. Dadurch ist es dem Körper nicht möglich, einen normalen Blutzuckerspiegel aufrechtzuerhalten, was die Hauptursache für Typ-2-Diabetes ist.

Die Wirkung und der Druck von GLP-1 auf Insulin und Glucagon sind für Patienten mit Typ-2-Diabetes genau der richtige Segen und stellen einen guten Kandidaten für die Behandlung von Diabetes dar. Natürliches GLP-1 ist im menschlichen Körper jedoch sehr instabil und hat eine sehr kurze Halbwertszeit, sodass es nicht direkt zu einem Medikament verarbeitet werden kann – egal, ob es als Injektion oder als Pille eingenommen wird, es kann den Blutzucker nicht über einen längeren Zeitraum stabilisieren.

Dies gibt der modernen medizinischen Forschung und Entwicklung die Möglichkeit, ihre Leistungsfähigkeit unter Beweis zu stellen. Viele Pharmaunternehmen haben Strukturen verwendet, die GLP-1 ähneln, jedoch verbesserte Eigenschaften wie beispielsweise Stabilität aufweisen, um mehrere Medikamente zu entwickeln, die als GLP-1 fungieren können, nämlich GLP-1-Analoga oder GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1RA). Diese Medikamente haben gute therapeutische Wirkungen bei Typ-2-Diabetes erzielt. Darüber hinaus sind GLP-1RA-Medikamente relativ neu und viel teurer als ältere Medikamente wie Metformin, deren Patentschutz schon lange abgelaufen ist. In den letzten Jahren haben sie sich zum profitabelsten Unternehmen auf dem Markt für Diabetesmedikamente entwickelt und viele ihrer Produkte tragen den Spitznamen „Sugar Kings“.

02 GLP-1RA kann auch Gewicht reduzieren

Der Grund für die derzeitige Beliebtheit von GLP-1RA-Medikamenten liegt sicher nicht in ihrer ehrlichen und gewissenhaften Arbeit auf dem Gebiet des Typ-2-Diabetes – derzeit ist in aller Munde die Injektion zur Gewichtsreduktion und nicht die Injektion zur Blutzuckersenkung.

Wie wurde GLP-1RA dann zu einem wirksamen Mittel zur Gewichtsabnahme? Typ-2-Diabetes ist eine Stoffwechselerkrankung (Typ-1-Diabetes ist eine Autoimmunerkrankung) und steht häufig im Zusammenhang mit Faktoren wie Übergewicht und Bewegungsmangel. Daher handelt es sich bei den für klinische Studien zu Medikamenten gegen Typ-2-Diabetes rekrutierten Probanden häufig um fettleibige Patienten, was die Verwendung von blutzuckersenkenden Medikamenten zu einem „Nebenprodukt“ der Beobachtung des „Gewichtsverlusts“ macht.

Dies bedeutet jedoch nicht, dass blutzuckersenkende Medikamente Ihnen unbedingt beim Abnehmen helfen. Tatsächlich führen viele Diabetesmedikamente zu einer Gewichtszunahme. Beispielsweise kann die Einnahme von Insulin zu einer Gewichtszunahme führen. Der Grund dafür ist, dass Insulin den Blutzucker senkt. Der aus dem Blut ausgeschiedene Zucker muss einen Ort finden, an den er gelangen kann. Eine Möglichkeit besteht darin, dass es als Fett gespeichert wird (Insulin selbst kann im Stoffwechsel die Umwandlung von Zucker in Fett fördern). Es wäre unfair, wenn Sie nicht zunehmen würden. Eine früher weit verbreitete Klasse von Medikamenten gegen Typ-2-Diabetes – die Sulfonylharnstoffe – haben ebenfalls eine gewichtssteigernde Wirkung: Jeder Patient nimmt durchschnittlich 4 bis 5 Kilogramm zu. Bei Metformin, dem Medikament der ersten Wahl bei Typ-2-Diabetes, ist die Wirkung auf das Körpergewicht durchschnittlich: Es führt nicht zu einer Gewichtszunahme, doch sein Effekt auf die Gewichtsabnahme ist in verschiedenen Studien nicht einheitlich. Einige Studien haben überhaupt keine Wirkung gezeigt, während andere eine leichte Wirkung zeigen.

Allerdings unterscheiden sich GLP-1RA-Medikamente stark von früheren blutzuckersenkenden Medikamenten. Wir haben gesagt, dass GLP-1-Rezeptoren im gesamten Körper verteilt sind und GLP-1 an Rezeptoren in verschiedenen Geweben bindet und so unterschiedliche Wirkungen hervorruft. In der Bauchspeicheldrüse kann es die Insulinsekretion fördern; im Gehirn kann es den Appetit unterdrücken; Im Magen kann es die Magenentleerung hemmen. Die beiden letztgenannten Mechanismen können die Kalorienaufnahme reduzieren. Sie können Ihnen zwar nicht dabei helfen, Ihre Beine zu bewegen, aber sie können zumindest dafür sorgen, dass Sie den Mund nicht mehr öffnen möchten. Dies legt die mechanistische Grundlage für GLP-1RA-Medikamente zur Gewichtsabnahme.

In klinischen Studien zu Typ-2-Diabetes erfüllten mehrere GLP-1RA-Medikamente die Erwartungen, wobei die Medikamentengruppen im Vergleich zur Kontrollgruppe ein unterschiedlich starkes Maß an Gewichtsverlust aufwiesen. Beispielsweise führte eine Dosis von 1 mg pro Woche bei der heute beliebten Injektion zur Gewichtsreduktion Semaglutid in einer klinischen Studie zu Typ-2-Diabetes, bei der die Probanden ein durchschnittliches Ausgangsgewicht von etwa 99,3 kg hatten, nach 40 Wochen zu einem durchschnittlichen Gewichtsverlust von 5,7 kg.

03 Warum wurde GLP-1RA zum Star in der Gewichtsabnahme?

Mehrere GLP-1RA-Medikamente haben in klinischen Studien zu Typ-2-Diabetes eine gewichtsreduzierende Wirkung gezeigt. Einige Medikamente, wie beispielsweise Semaglutid, können Menschen dabei helfen, mehr als zehn Pfund auf einmal abzunehmen. Dies hat dazu geführt, dass einige Ärzte bestimmte GLP-1RAs außerhalb der zugelassenen Indikationen (also außerhalb der zugelassenen Arzneimittelindikationen) einsetzen, um Menschen beim Abnehmen oder bei der Gewichtskontrolle zu helfen. Einige GLP-1RAs können jedoch heute in Injektionen zur Gewichtsabnahme umgewandelt werden, nicht nur, weil sie den Blutzucker senken können.

Obwohl es unzählige Gesundheitsprodukte und Nahrungsergänzungsmittel gibt, die angeblich beim Abnehmen helfen, war beispielsweise Pu'er-Tee am beliebtesten, weil er als Tee zur Fettentfernung vermarktet wurde. Allerdings ist es sehr schwierig, ein wirksames Medikament zur Gewichtsreduzierung herzustellen, und im Grunde handelt es sich dabei um einen Friedhof für die Forschung und Entwicklung neuer Medikamente. Dies liegt zum einen daran, dass sich die Wirksamkeit nicht so leicht nachweisen lässt, und zum anderen daran, dass die Sicherheitsstandards für Medikamente zur Gewichtsabnahme sehr hoch sind.

Fettleibigkeit ist ein Hochrisikofaktor für viele Krankheiten, darunter Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes. Sogar einige Krebsarten treten häufiger bei übergewichtigen Menschen auf. Das Problem besteht jedoch darin, dass die Tatsache, dass bei übergewichtigen Menschen das Risiko einer Mehrfacherkrankung besteht, nicht bedeutet, dass ihre „Fettleibigkeit“ eine Krankheit ist. Eine Person mit Adipositas kann gesund sein und keine besonders dringende oder gefährliche Krankheit haben, die einer Behandlung bedarf. Deshalb müssen seriöse Medikamente zur Gewichtsabnahme, also Medikamente, die ausschließlich Fettleibigkeit behandeln, den bei gesunden Menschen verwendeten Medikamenten sehr ähnlich sein und einen sehr hohen Sicherheitsfaktor aufweisen. In der Geschichte der Medikamente zur Gewichtsabnahme kam es zu schwerwiegenden Zwischenfällen, wie beispielsweise bei Fen-Phen (Fenfluramin/Phentermin), das nach seiner Markteinführung aufgrund von Toxizitätsproblemen aus den Regalen genommen wurde. Pharmaunternehmen und Aufsichtsbehörden sind äußerst vorsichtig.

Wenn sich Menschen heute mit GLP-1RA-Medikamenten befassen, liegt ihr Augenmerk darauf, wie wirksam diese Medikamente bei der Gewichtsreduzierung sind. Tatsächlich wagen es Pharmaunternehmen, diese Medikamente als Mittel zur Gewichtsabnahme zu entwickeln, und Aufsichtsbehörden wie die FDA wagen es, sie zuzulassen. Eines kann nicht ignoriert werden: Die Sicherheit dieser Medikamente ist unglaublich hervorragend.

Bei Diabetesmedikamenten besteht im Allgemeinen eine gewisse Sorge hinsichtlich einer Nebenwirkung: Hypoglykämie. Menschen, die Diabetes mit Insulin behandeln, haben für den Fall einer Hypoglykämie oft Süßigkeiten und Schokolade zur Hand. Das Tolle an GLP-1RA-Medikamenten ist, dass bei alleiniger Anwendung kein Risiko einer Hypoglykämie besteht. Obwohl GLP-1 die Insulinausschüttung fördert, geschieht dies nur, wenn der Blutzucker im Körper zu hoch ist. Mit anderen Worten: Die blutzuckersenkende Wirkung von GLP-1RA hängt von der Blutzuckerkonzentration ab. Wenn die Konzentration nicht hoch ist, sinkt der Blutzucker nicht, wodurch die Möglichkeit einer Hypoglykämie vermieden wird.

Das oben erwähnte Medikament zur Gewichtsabnahme Fen-Phen wurde aus den Regalen genommen, weil es kardiovaskuläre Toxizität aufweist. In der Geschichte der Entwicklung von Diabetesmedikamenten gab es Präzedenzfälle, bei denen festgestellt wurde, dass einige Thiazolidindione nach ihrer Markteinführung das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöhten. Auch angesichts der Probleme mit Thiazolidindionen erließ die FDA 2008 direkt eine Beschränkungsanordnung für Antidiabetika: Neue Diabetesmedikamente müssen nicht nur die Fähigkeit zeigen, den Blutzucker zu senken, sondern auch in klinischen Tests nachweisen, dass sie das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen nicht erhöhen. Warum hat die FDA so harte Maßnahmen gegen Antidiabetika ergriffen? Da eine der größten Gefahren eines hohen Blutzuckerspiegels darin besteht, dass er das Risiko einer Herz-Kreislauf-Erkrankung erhöht, besteht das Hauptziel der Blutzuckersenkung darin, die Gefahr einer Herz-Kreislauf-Erkrankung zu verringern. Wenn blutzuckersenkende Medikamente das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöhen, welchen Sinn hat es dann, sie einzunehmen? Aus diesem Grund legt die FDA großen Wert auf das erhöhte kardiovaskuläre Risiko von blutzuckersenkenden Medikamenten.

Dies bedeutet, dass Diabetesmedikamente nach 2008 eine klinische Studie zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen absolvieren mussten, bevor sie in den Vereinigten Staaten vermarktet werden konnten. Für diesen Versuch war eine wesentlich größere Anzahl von Probanden erforderlich als für die klinische Studie, um die hypoglykämische Wirkung zu bestätigen, und er dauerte länger. Viele Pharmaunternehmen haben ihre Investitionen in Antidiabetika aufgrund der gestiegenen Schwierigkeiten bei der Entwicklung dieser Medikamente reduziert (die FDA hat die entsprechenden Vorschriften im Jahr 2020 aktualisiert und verlangt nicht mehr nur eine Überprüfung des kardiovaskulären Risikos). Andererseits führte diese Erbsenzählerei auch dazu, dass die später auf den Markt gebrachten Antidiabetika äußerst beeindruckend (und sicher) waren. Beispielsweise schließen GLP-1RA-Medikamente aufgrund der FDA-Vorschriften nicht nur eine kardiovaskuläre Toxizität aus, sondern zeigen tatsächlich auch eine schützende Wirkung bei der Verringerung des Risikos von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Diabetikern.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass GLP-1RA ein blutzuckersenkendes Medikament ist, das nachweislich eine kardiovaskuläre Schutzwirkung bei Diabetikern hat und bei alleiniger Anwendung nicht einmal ein Hypoglykämierisiko birgt. Aufgrund dieser guten Sicherheitsgrundlage kann die gewichtsreduzierende Wirkung dieser Art von Arzneimitteln herausgestellt und für die Forschung und Entwicklung in Richtung Gewichtsabnahme genutzt werden.

04 Umstellung auf Gewichtsverlust und ein großer Erfolg

Fast niemand bestreitet, dass Abnehmen schwierig ist. Doch die Herstellung eines wirksamen Medikaments zur Gewichtsabnahme ist nicht weniger schwierig als die Gewichtsabnahme. Orlistat, ein häufig verwendetes Medikament zur Gewichtsabnahme, ist ein Lipasehemmer, der die Fettaufnahme hemmen kann. In mehreren klinischen Studien wurde nachgewiesen, dass die Probanden nach einem Jahr der Anwendung 2–3 kg mehr abgenommen haben als die Kontrollgruppe. Sie sollten wissen, dass Personen, die Medikamente zur Gewichtsabnahme einnehmen, häufig einen BMI von über 30 haben und ein Gewicht von 100 kg als durchschnittlich gilt. Ehrlich gesagt sind die 2-3 kg Unterschied nur mit der Lupe zu erkennen.

In der Medizin gibt es einen Standard für einen „klinisch signifikanten Gewichtsverlust“: einen Gewichtsverlust von 5 %. 5 % erscheinen vielleicht nicht viel, aber es ist ein Berg, den viele Medikamente zur Gewichtsabnahme bei den meisten übergewichtigen Patienten nicht bewältigen können, selbst mit Sport und kontrollierter Ernährung.

GLP-1RA selbst ist sehr sicher und in klinischen Studien zu Typ-2-Diabetes erzielten viele Probanden auch signifikante Gewichtsverlusteffekte. Aus diesem Grund werden einige GLP-1RA-Medikamente mit besserer Wirkung bei der Gewichtsabnahme nun in den Kampf gegen das Übergewicht geschickt. Dabei werden adipöse Patienten ohne Typ-2-Diabetes direkt für klinische Studien rekrutiert, um zu sehen, ob sie unabhängig von Diabetes als Medikamente zur Gewichtsabnahme eingesetzt werden können.

Das erste Medikament, das auf seine gewichtsreduzierende Wirkung getestet wurde, war Liraglutid, und die Ergebnisse waren erstaunlich. Eine 2009 in The Lancet veröffentlichte klinische Studie zeigte, dass Personen mit einem BMI von 30–40, denen täglich 1,2/1,8/2,4/3,0 mg Liraglutid (verschiedene Gruppen) injiziert wurden und die gleichzeitig Sport trieben und eine Diät einhielten, in 20 Wochen durchschnittlich 4,8/5,5/6,3/7,2 kg an Gewicht verloren. Im Gegensatz dazu führte das Placebo lediglich zu einem Gewichtsverlust von 2,8 kg, während das bereits erwähnte Orlistat einen Gewichtsverlust von 4,1 kg zur Folge hatte.

Darüber hinaus betrug der Anteil der Probanden, die einen klinisch signifikanten Gewichtsverlust – also einen Gewichtsverlust von 5 % – erreichten, in der Placebogruppe 30 % und in der Orlistatgruppe 44 %. Wie hoch war der Anteil bei 3 mg Liraglutid? 76 %!

Diese Daten stammen aus einer 20-wöchigen Anwendung. Nachfolgende Studien haben gezeigt, dass Liraglutid auch über längere Zeiträume zur Gewichtsabnahme beiträgt. Eine klinische Studie mit mehr als 3.000 Personen (durchschnittliches Ausgangsgewicht von etwa 106 kg) wurde 56 Wochen (mehr als ein Jahr) lang beobachtet und zeigte, dass 62,3 % der Anwender von 3 mg Liraglutid mehr als 5 % ihres Gewichts verloren, 33,9 % mehr als 10 % und der durchschnittliche Gewichtsverlust 9,2 % betrug.

Aufgrund seiner erstaunlichen Wirkung bei der Gewichtsabnahme und der guten Sicherheit hat die FDA Liraglutid im Jahr 2014 zur Unterstützung der Gewichtsabnahme oder -kontrolle bei übergewichtigen Patienten zugelassen. Es ist außerdem die erste Injektion zur Gewichtsabnahme auf dem Markt. (Hinweis: Das Originalpräparat Liraglutid wurde in China bereits 2011 zur Behandlung von Diabetes zugelassen, also nur ein Jahr später als die FDA. Für die Behandlung von Fettleibigkeit wurde es in China bisher jedoch nicht zugelassen. Das Originalpräparat wurde 2017 in die Krankenversicherung aufgenommen, und das Patent ist abgelaufen. Am 30. März dieses Jahres wurde das erste Biosimilar von Liraglutid in China zugelassen. Interessant ist, dass dieses Biosimilar kürzlich für die Behandlung von Gewichtsverlust zugelassen wurde, während das Originalpräparat keine Indikation zur Gewichtsabnahme hatte.)

Auch wenn Liraglutid seine Vorgänger unter den Medikamenten zur Gewichtsabnahme, wie etwa Orlistat, in den Schatten gestellt hat, ist seine Wirkung nichts im Vergleich zu der neuen Generation von GLP-1RA-Medikamenten, die später auf den Markt kamen. In einer klinischen Studie der Phase III mit Semaglutid, einer beliebten Injektion zur Gewichtsabnahme, betrug der durchschnittliche Gewichtsverlust 14,9 % in 68 Wochen. Mehr als 80 % der Probanden verloren mehr als 5 % und 30,9 % der Probanden verloren mehr als 20 %.

Dies ist noch nicht das Ende. Sowohl Liraglutid als auch Semaglutid wurden von Novo Nordisk entwickelt. Es gibt ein weiteres Pharmaunternehmen mit einer herausragenden Stellung im GLP-1RA-Bereich: Eli Lilly. Im Juli 2022 gab Eli Lilly die Ergebnisse einer klinischen Phase-III-Studie seines GLP-1RA-Medikaments Tirzepatid der neuen Generation zur Behandlung von Fettleibigkeit bekannt. Es gab drei Dosierungen, 5 mg, 10 mg und 15 mg, mit einem Nachbeobachtungszeitraum von 72 Wochen. Das Ausgangsgewicht lag bei ca. 105 kg, die durchschnittliche Gewichtsabnahme betrug 15 %, 19,5 % bzw. 20,9 % – die Tendenz geht in Richtung durchschnittlich 20 %. Der Gewichtsverlust, der durch bariatrische Operationen wie Magenbypass-Operationen erreicht wird, beträgt im Durchschnitt nur 25–30 % Gewichtsverlust innerhalb von 1–2 Jahren. Mehr als ein Drittel der Probanden in der Hochdosisgruppe von Tesiparatid verloren mehr als 25 % ihres Gewichts, was mit einer bariatrischen Operation vergleichbar ist.

Im Gegensatz zu Vorgängern wie Tesiparatid und Semaglutid handelt es sich hierbei um duale Agonisten, die nicht nur Analoga von GLP-1 sind, sondern auch einem anderen Hormon, GIP, ähneln. Das Medikament ist derzeit von der FDA nur für die Behandlung von Diabetes zugelassen, soll aber noch in diesem Jahr zur Behandlung von Fettleibigkeit zugelassen werden.

Nach der Lektüre dieses Artikels möchten viele Menschen möglicherweise selbst eine Impfung bekommen. Auch wenn sie keine Ermäßigung von 20 % verlangen, ist eine Ermäßigung von 5 % auch gut. Freunde, die diese Idee haben, sind möglicherweise sprachlos, wenn sie im Internet nachsehen. Es scheint viele Injektionen zur Gewichtsabnahme zu geben, wie zum Beispiel Liraglutid und Semaglutid. Wie unterscheidet man sie? Selbst wenn Sie sich zur Vermeidung von Fehlern für das gängigste Semaglutid entscheiden, werden Sie feststellen, dass es mehrere unterschiedliche Marken und Dosierungen gibt. Wie kommt es, dass GLP-1RA-Medikamente, die im Prinzip einfach sind, in der realen Welt so kompliziert werden? Wer ist für die Gewichtsverlust-Injektion geeignet? Bleiben Sie dran für die nächste Folge, um es herauszufinden.

Verweise

1.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551568/

2.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6520185/

3.https://www.novomedlink.com/diabetes/products/treatments/ozempic/efficacy-safety/ozempic-and-weight.html

4. https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041022

5.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19853906/

6.https://www.novomedlink.com/obesity/products/treatments/wegovy/efficacy-safety/clinical-trial-1-results.html

7. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2206038

Dieser Artikel wird vom Science Popularization China Starry Sky Project unterstützt

Produziert von: Chinesische Vereinigung für Wissenschaft und Technologie, Abteilung für Wissenschaftspopularisierung

Hersteller: China Science and Technology Press Co., Ltd., Beijing Zhongke Xinghe Culture Media Co., Ltd.

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